視寧康可視喉鏡在顱內出血行急救氣管插管中的臨床應用

楊顯洲，薛 昀（重慶醫科大學附屬重慶涪陵中心醫院麻醉科，重慶408099）

顱內血腫常見于顱腦創傷、腦血管畸形或高血壓性腦出血。血腫導致顱內空間變小，顱內壓升高致一過性或永久性影響呼吸中樞功能，導致呼吸節律異常或暫停；昏迷患者下頜松弛、舌根后墜、上呼吸道內血液和分泌物堆積及嘔吐極易導致通氣困難或氣道梗阻；此外，丘腦受損或顱內壓增高引起丘腦功能障礙，大量兒茶酚胺釋放入血引起血流動力學紊亂，肺血容量增加，導致肺水腫，均可致機體缺氧及病情的進一步惡化。氣管插管作為無創手段，對呼吸支持及吸痰具有積極的治療作用。該類患者有別于呼吸、心跳驟停或快速誘導全身麻醉狀態下的氣管插管，在置入喉鏡及導管過程中對咽喉的刺激會引起機體的不自主對抗，增加氣管插管難度。可視喉鏡具有視野清晰、刺激小、無需管芯等優點。本研究觀察了視寧康可視喉鏡及McCoy喉鏡在顱內出血患者的急救氣管插管的臨床效果，旨在探討可視喉鏡用于危重癥患者搶救的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年9月至2015年8月本院神經外科因顱內血腫致呼吸功能障礙呼叫急診氣管插管患者120例，其中顱腦損傷73例，腦血管病變47例；女33例，男87例；年齡17～81歲。排除牙關緊閉及張口受限患者。將120例患者分為A組和M組，每組60例。兩組患者性別、年齡及疾病類型等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 急救氣管插管方法 判斷患者需急救氣管插管后給予6 L/min純氧面罩吸入3 min，根據患者鎮靜程度適當給予咪達唑侖1～5 mg，待血氧飽和度上升至100%后1 min開始進行氣管插管操作。兩組患者插管前或插管過程中有血液、分泌物及嘔吐物影響聲門及周圍結構暴露者則行口腔吸引，然后再進行氣管插管。兩組患者的氣管插管操作均由本院麻醉科工作5年以上的醫生完成。

1.2.1.1 A組 采用視寧康可視喉鏡，將內芯插入一次性喉鏡外套，在氣管導引槽上下弧及氣管導管導囊處涂抺液狀蠟油后將導管插入導引槽并抽動3次，以利于充分潤滑。左手執鏡從正中位或右口角置入喉鏡，顯露聲門后，觀察聲門張合情況，氣管導管尖端對準聲門，待聲門處于吸氣相時迅速將氣管導管滑入聲門，當氣管套囊進入聲門下2 cm后將氣管導管從喉鏡側擋板分離并放入牙墊退出喉鏡。

1.2.1.2 M組 采用McCoy喉鏡根據聲門暴露程度，按壓加壓桿上提鏡片遠端、助手外壓喉結部或根據氣流判斷進行氣管插管。

1.2.2 觀察指標

1.2.2.1 插管時間 記錄兩組患者所用插管時間，以執鏡進入口腔為起點，氣管導管套囊進入聲門為止所需時間。

1.2.2.2 聲門顯露程度 記錄兩組患者喉鏡下聲門顯露程度，采用Comack和Lehane分級法：（1）Ⅰ級為聲門完全顯露，可見聲門前后聯合；（2）Ⅱ級為聲門部分顯露，可見聲門后聯合；（3）Ⅲ級為不能顯露聲門，但能見到會厭；（4）Ⅳ級為聲門及會厭均不能顯露。

1.2.2.3 其他指標 記錄兩組患者氣管插管一次成功率、插管并發癥（咽喉部損傷出血、插管前及插管成功即刻血壓及心率變化）等。

1.3 統計學處理 應用SPSS16.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者插管時間、一次成功率比較 A組患者均一次性快速經口行氣管插管成功，平均用時（13.4±4.3）s；M組患者中一次性快速經口行氣管插管成功51例，二次成功9例，平均用時（22.7±19.3）s。A組患者插管時間明顯短于M組，一次成功率[100%（60/60）]明顯高于M 組[85.0%（51/60）]，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者聲門暴露情況比較 A組患者聲門暴露程度明顯優于M組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者聲門暴露情況比較[n（%）]

2.3 兩組患者插管并發癥發生情況比較 A組患者中無一例出現額外的口腔黏膜損傷或牙齒脫落及強烈刺激致嘔吐等；M組患者中出現咽部出血損傷7例，嘔吐2例。兩組患者氣管插管成功即刻血壓及心率均明顯高于插管前，A組患者氣管插管成功即刻血壓及心率均明顯低于M組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者插管前及插管成功即刻血壓及心率變化比較（±s）

表3 兩組患者插管前及插管成功即刻血壓及心率變化比較（±s）

注：與同組插管前比較，aP＞0.05；與M組插管成功即刻比較，bP＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

92.0±18.1ab 104.1±22.8a觀察指標收縮壓（mm Hg）A組M組舒張壓（mm Hg）A組M組心率（次/分）A組M組插管前 插管成功即刻136.4±23.0 138.1±27.8 145.7±24.0ab 167.0±32.6a 82.8±15.6 82.2±14.7 94.8±21.1ab 105.6±23.8a 81.1±17.8 79.13±20.7

3 討 論

氣管插管是輔助呼吸及呼吸道吸引的一項基本操作[1]。施行喉鏡和插管過程中易并發血壓急劇升高、心率加快或心動過緩等循環反應，統稱為插管應激反應。插管前后患者血流動力學指標——心率、心率收縮壓乘積等是能較好地反映應激程度的指標[2]。

氣管插管引起的血壓升高和心率加快的原因來自于喉鏡、導管等對氣管、會厭、舌根等的驟然刺激，誘發腎上腺素能神經興奮，激惹壓力感受器，腎素?血管緊張素?醛固酮系統失衡，血兒茶酚胺濃度增加所致[3]。預防氣管插管時心血管應激反應是臨床麻醉的研究熱點[4]。通過可視喉鏡，醫生通過可視窗了解到患者的咽喉部結構，在此過程中患者無需將頭后仰便能進行氣管插管，同時，還可避免多次反復插管對聲門造成的相關影響[5]。另有研究表明，可視喉鏡用于氣管插管困難時可顯著降低喉鏡暴露的Cormackt和Lenhane分級，99.0%患者可下降至Ⅰ～Ⅱ級[6]。

視寧康可視喉鏡是一種新型的一次性可視喉鏡，根據人體口咽腔道解剖彎曲度設計導管引導側槽，前端內置發光二極管、防霧光鏡及光學系統等，通過目鏡可清晰看到會厭及周圍結構，以及導管尖端的高清晰圖像。在不需要口、咽、喉三軸線重合的情況下，通過目鏡觀測直接將氣管導管插入聲門。避免了盲探操作和管蕊引起的插管損傷。視寧康可視喉鏡明顯減少了插管時間及減輕了對咽喉的刺激引起的循環反應。由于其具有較小上提力（大約為普通喉鏡的10.0%～20.0%），可使操作者省力[7]；同時，能看清咽喉部結構，清楚暴露聲門，建立氣道非常容易。有效減少了對咽喉部及舌根部的刺激，使插管期間心律失常等心血管反應及咽喉部損傷概率明顯降低[8]。

McCoy喉鏡是Macintosh直接喉鏡的改良型，鏡片前端通過手柄加壓桿加壓達到上抬，從而改變聲門暴露效果，但仍改變不了口、咽、喉三軸線重合的傳統暴露聲門及氣管插管方法。McCoy喉鏡通過鏡片前端上抬，增加對聲門的暴露，但對會厭根部刺激更大，對患者體征影響大，多次操作可使喉部出血、水腫，更增加了插管的難度。對一些小下頜、門齒過長、喉頭位置過高的患者McCoy喉鏡操作困難，需反復操作[9]。

氣管插管多次盲插和刺激易造成喉部黏膜出血、水腫、喉頭痙攣等并發癥[10]；尤其對高血壓患者，喉鏡對舌根和咽喉的刺激易引起明顯的血壓、心率波動[11]。本研究結果顯示，視寧康可視喉鏡在氣管插管過程中插管時間、成功率、并發癥發生率及對患者血流動力學的影響均優于McCoy喉鏡。且對體位要求降低，對神志不清、頸椎損傷不明的患者強行后仰體位可能造成嚴重后果，應用可視喉鏡視線進行舌咽部結構的“跨越”，降低了聲門顯露分級，避免了普通喉鏡要求口、咽、喉三軸線重疊，操作力度大、副損傷增多的風險[12]。避免了傳統氣管插管在顱腦創傷合并頸椎損傷患者在暴露聲門極度后仰加重對頸椎的二次傷害。視寧康可視喉鏡氣管插管技術容易掌握，操作簡單，特別適合急救氣管插管，值得臨床推廣應用。

參考文獻

[1]劉超，朱運林.可視喉鏡與普通喉鏡在ICU非氣道困難患者氣管插管中的效果比較[J].微創醫學，2017，12（5）：695?696.

[2]楊曦，孟雙雙，張鈺.直接喉鏡、可視喉鏡和纖維支氣管鏡在頸椎手術患者氣管插管中的效果[J].包頭醫學院學報，2017，33（8）：7?10.

[3]GOGUS N，AKAN B，SERGER N，et al.The comparison of the effects of dexmedetomidine，fentanyi and esmolol on prevention of hemodynamic response to intubation[J].Rev Bras Anestesiol，2014，64（5）：314?319.

[4]YANG W，GENG Y，LIU Y，et al.Comparison of effects of thoracic epi?dural and intravenous administration of lidocaine on Target?Controlled infusion of propofol and tracheal intubation response during induction of anesthesia[J].J Cardiothorac Vasc Anesth，2013，27（6）：1295?1300.

[5]張冬玲，孔秋燕.可視喉鏡在困難氣道氣管插管中的應用比較[J].吉林醫學，2017，38（3）：477?478.

[6]王燁，夏偉鵬，鄧曉明，等.Tosight視頻喉鏡用于困難氣管插管的臨床觀察[J].中國醫學科學院學報，2014，36（6）：668?670.

[7]CHAKITHANDY S，SOODAN A.Ventilation with a view and useful?ness of Airtraq laryngoscope：the response to an observational study[J].Eur J Anaesthesiol，2013，30（7）：443.

[8]張淵，劉奕.視寧康可視喉鏡在困難氣道氣管插管中的臨床應用[J].重慶醫學，2015，44（23）：3268?3270.

[9]ABDULLAH HR，LI?MING T，MARRIOTT A，et al.A comparison between the Bonfils Intubation Fiberscope and McCoy laryngoscope for tracheal intubation in patients with a simulated difficult airway[J].Anesth Analg，2013，117（5）：1217?1220.

[10]陳萃，葉志霞，李麗，等.氣管插管患者拔管后二次插管常見原因與對策分析[J].解放軍護理雜志，2010，27（8）：596?598.

[11]劉大海，王娟娟.壓寧定用于預防全麻誘導插管期高血壓反應的臨床觀察[J].中國現代醫生，2008，46（29）：93.

[12]張家明，徐進宇，黃國榮，等.HC可視喉鏡在重癥顱腦外傷伴顱底骨折患者緊急氣管插管中的應用[J].局解手術學雜志，2017，26（6）：442?445.