腹腔鏡聯合內鏡治療膽囊結石合并膽總管結石臨床療效分析

越太遷，祝 捷，鄧澤虎（重慶市九龍坡區人民醫院400050）

膽囊結石合并膽總管結石是臨床常見結石類型，占膽結石病例的5.29%。其發病與現代生活水平的提高和飲食結構改變密切相關。該病多表現為劇烈腹痛、發熱、伴或不伴黃疸，常反復發作，嚴重影響患者健康[1?2]。手術是治療該病的最徹底方法，但傳統開腹膽囊切除術、膽總管切開取石術創傷較大，對膽總管結石位置、數量難以確定，無法準確評估膽總管系統的病理改變，因此，臨床療效不理想[3?4]。腹腔鏡膽囊切除術是膽結石的首選術式，內鏡乳頭括約肌切開取石術是肝內膽管結石的主要手術方法，腹腔鏡聯合內鏡治療已成為臨床手術治療的“金標準”，具有創傷小、取石率高、有效保留膽管完整性及生理功能、術后并發癥發生率低等優點[5]。本研究進一步分析了腹腔鏡聯合內鏡治療膽囊結石合并膽總管結石臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 將2016年3月至2017年3月本院外科收治的90例膽囊結石合并膽總管結石患者采用雙盲法前瞻性隨機分為觀察組和對照組，每組45例。觀察組患者中男16例，女29例；年齡36～72歲，平均（56.1±7.4）歲；病程3個月至7年。對照組患者中男18例，女 27例；年齡 33～75歲，平均（54.8±7.9）歲；病程 6個月至8年。所有患者均符合膽囊結石合并膽總管結石診斷標準，經B超及十二指腸鏡逆行胰膽管造影檢查發現，膽囊結石合并膽總管結石或膽總管明顯擴張，懷疑膽總管下端有結石；結石直徑0.3～2.6 cm；90例患者中單發結石21例，多發結石69例。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2 納入標準 （1）符合膽囊結石合并膽總管結石診斷標準；（2）膽總管直徑 0.5～2.5 cm.

1.1.3 排除標準 （1）急性重癥膽管炎；（2）既往有膽道手術史；（3）有手術禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 手術方法

1.2.1.1 腹腔鏡聯合內鏡手術 在局部麻醉或全身麻醉下插入十二指腸鏡到十二指腸降部，行膽管插管，注入38%泛影葡胺造影劑進行膽管造影，明確膽管解剖結構，了解膽總管及結石數量、大小及分布，將電切刀深插入膽總管，于乳頭11：00～13：00點范圍切開Oddi括約肌10～25 mm，使用內鏡下網籃取石術，較大結石先行機械碎石，取完結石后常規沖洗膽管。術后24～72 h內行腹腔鏡手術，患者取頭低足高位，全身麻醉后采用三孔法，分離膽囊三角，結扎膽囊動脈及膽囊頸管，剝離膽囊，取出膽囊后關閉操作孔[6]。

表1 兩組患者各項手術指標比較（±s）

表1 兩組患者各項手術指標比較（±s）

注：與對照組比較，aP＜0.05

組別觀察組對照組住院費用（元）8 965.0±534.0a 1 1243.0±496.0 n 45 45手術時間（min）106.2±15.8a 138.7±22.3術中出血量（mL）30.4±5..5a 94.3±11.4術后排氣時間（d）1.8±0.7a 2.7±1.1術后禁食時間（d）1.7±0.4a 3.6±0.6住院時間（d）4.5±1.2a 7.2±2.0

表2 兩組患者術后并發癥發生情況比較[n（%）]

1.2.1.2 傳統開腹手術 行開腹探查T管引流術，于右上腹腹直肌處做縱向切口，首先切除膽囊，再切開膽總管前壁，取出結石，探查無結石殘留后留置T管引流，縫合膽總管，留置引流管，關閉腹腔[7]。

1.2.2 觀察指標[8]術后復查B超，統計一次性結石清除率；記錄兩組患者手術時間、術中出血量、術后排氣時間、術后禁食時間、住院時間、住院費用等手術指標；觀察有無膽道逆行感染、膽漏、膽道出血、腸梗阻、殘余結石、急性胰腺炎等并發癥發生情況。

1.3 統計學處理 應用SPSS19.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者一次性結石清除率比較 觀察組患者中一次性清除結石44例（97.78%），行二次取石術1例；對照組患者中一次性清除結石38例（84.44%），行二次取石術7例。觀察組患者一次性結石清除率明顯高于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.939，P＜0.05）。

2.2 兩組患者各項手術指標比較 觀察組患者手術時間、術中出血量、術后排氣時間、術后禁食時間、住院時間、住院費用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 兩組患者術后并發癥發生情況比較 觀察組患者術后膽道逆行感染、膽漏、膽道出血、腸梗阻、殘余結石、急性胰腺炎等并發癥發生率均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

3 討 論

膽囊結石合并膽總管結石的最佳治療方法是手術探查膽總管聯合膽囊切除治療。常規開腹手術創傷大、住院時間長，對其他臟器影響較大，術后易發生諸多并發癥，既增加了手術風險，又不利于療效的發揮。

目前，腹腔鏡膽囊切除術已成為臨床治療膽結石的“金標準”，但單純應用腹腔鏡需行T管引流，而腹腔鏡手術形成的竇道時間長，術后帶管時間更長，易造成膽汁外流等生理功能紊亂，增加術后感染率。若術中不放置T管引流，行膽總管一期縫合，可因未行膽道減壓而發生膽漏、膽管炎、胰腺炎等相關并發癥，同時，易造成術后膽管狹窄，導致結石反復發作，且患者若存在十二指腸乳頭部炎性狹窄也不能及時解決。

內鏡是公認的治療膽胰管開口部疾病安全、效優的方法，通過切開Oddi括約肌，擴大十二指腸乳頭開口，取出結石或使結石自然排出，適應證廣，對膽管擴張與否無特殊要求。

腹腔鏡聯合內鏡治療有效保證了膽道完整性，無需放置T管引流，不切開膽總管，符合微創治療的要求。因此，聯合應用腹腔鏡及內鏡治療膽結石合并膽總管結石的微創療法越來越受到臨床關注。

隨著微創技術的不斷發展，臨床在腹腔鏡及內鏡的應用方面日益成熟，該技術優勢明顯：（1）創傷小，利于患者術后恢復，下床活動時間及住院時間均明顯縮短，減少了患者痛苦。（2）對腹腔內臟器影響較小，術后腸胃功能恢復較快，不易發生腸梗阻、腸粘連等并發癥。（3）對糖尿病及肥胖患者更為適用，不易發生脂肪液化及切口感染，無需行膽總管切開及放置T管，降低了膽總管狹窄發生率，也降低了并發癥發生率[9]。（4）先行內鏡乳頭括約肌切開取石，再行腹腔鏡膽囊切除術，可將未清除干凈的結石通過膽道鏡在腹腔鏡引導下探查將結石完全取凈，降低了殘留結石率，也降低了二次手術率[10]。若膽管探查取石失敗，結石直徑超過10 mm、多發結石、堆積緊密者，且膽總管直徑超過7 mm可行膽總管切開取石術。但腹腔鏡聯合內鏡治療也存在一定缺陷，由于需切開Oddi乳頭括約肌，易發生胰腺炎、膽道逆行感染等并發癥[11]。

腹腔鏡聯合內鏡手術適于膽總管結石數量較少、直徑較小或膽總管內有蛔蟲者，且年老體弱、懼怕行開腹手術者。但對食管狹窄、幽門梗阻者內鏡無法通過則為手術禁忌證，另外，如合并嚴重心、肺疾病不能耐受內鏡者、合并肝內膽管結石及膽總管狹窄者、膽結石直徑超過1.5 cm者、膽囊三角嚴重粘連者也為手術禁忌證。臨床醫生需分清腹腔鏡聯合內鏡手術的適應證及禁忌證，對無法實行腹腔鏡聯合內鏡手術者果斷行開腹手術。

本研究結果顯示，觀察組患者一次性結石清除率明顯高于對照組，手術時間、術中出血量、術后排氣時間、術后禁食時間、住院時間均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。進一步表明腹腔鏡聯合內鏡治療膽囊結石合并膽總管結石臨床療效確切，結石清除率高，術后恢復快。本研究中，觀察組患者術后膽道逆行感染、膽漏、膽道出血、腸梗阻、殘余結石、急性胰腺炎等并發癥發生率均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。表明腹腔鏡聯合內鏡治療的并發癥發生率較低，最為常見的是急性胰腺炎，主要由于插管過程中造成的胰管損傷和水腫所致；其次為腸鏡造影壓力過大，胰管反復顯影造成；再者為術中胰管引流障礙或內鏡污染使腸內細菌位移。本研究中并發急性胰腺炎患者均為輕型，經對癥抑制胰酶分泌、抗炎、解痙等治療后均痊愈。膽道逆行感染也是常見并發癥，內鏡取石后乳頭開口部水腫，膽管內壓力增高，加之腸道內細菌進入膽管所致。本研究中并發膽道逆行感染患者均經對癥、抗感染處理后痊愈。

綜上所述，腹腔鏡聯合內鏡治療膽囊結石合并膽總管結石切實有效，是一種安全、高效、可行的微創術式，術后胃腸功能恢復快，并發癥發生率低，減少了住院時間及住院費用，值得在臨床推廣使用。但考慮到這2種術式對術者要求較高，且需昂貴的設備，較難在基層醫院開展，因此，術前必須綜合考慮患者情況、術者能力及醫療設備情況而采取最為適宜的手術方式。

參考文獻

[1]柳再奎.腹腔鏡聯合內鏡微創手術治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床觀察[J].中國現代手術學雜志，2010，14（3）：171?173.

[2]張延科.腹腔鏡聯合內鏡治療膽囊結石合并膽總管結石106例臨床觀察[J].中外醫學研究，2014，12（3）：39?40.

[3]王志浩，楊軍，朱求實.內鏡聯合腹腔鏡與傳統開腹手術治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床比較[J].腹腔鏡外科雜志，2014，19（3）：209?211.

[4]陳高飛，蘆小龍，李亮，等.腹腔鏡聯合內鏡治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床療效[J].現代醫藥衛生，2016，32（21）：3298?3300.

[5]李紅衛，陳喜全.腹腔鏡膽囊切除聯合內鏡逆行膽管取石治療膽囊結石合并繼發膽總管結石的臨床研究[J].中國醫學工程，2014，22（2）：108?109.

[6]魯號鋒，周偉，邵成澤，等.腹腔鏡聯合內鏡治療膽囊結石合并膽總管結石效果觀察[J].現代診斷與治療，2014，25（23）：5413?5414.

[7]于江濤，黃強，王軍.腹腔鏡膽道探查術與傳統開腹手術治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床價值比較[J].安徽醫科大學學報，2012，47（5）：615?616.

[8] 慎華平，張國雷，張鳴杰，等.ERCP+EST聯合LC治療膽囊結石伴膽總管結石的療效評價[J].肝膽胰外科雜志，2014，26（5）：359?361.

[9]賽甫丁·艾比布拉，凱賽爾，張成，等.腹腔鏡、十二指腸鏡聯合治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床分析[J].臨床外科雜志，2013，21（10）：768?769.

[10]陳建軍，王西墨，李文.經內鏡逆行胰膽管造影操作因素對術后胰腺炎發生的影響[J].中華肝膽外科雜志，2013，19（6）：405?410.

[11]楊志勇.膽囊結石合并膽總管結石微創治療與傳統手術治療比較分析[J].實用中西醫結合臨床，2015，15（11）：10?11.