羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者的影響

宋利品，樊伊哲（伊川縣人民醫(yī)院，河南洛陽(yáng)471300）

不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折是指股骨頸基底至小粗隆水平間骨折，多見(jiàn)于老年人。針對(duì)不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者，臨床主要通過(guò)手術(shù)治療，在復(fù)位股骨、增加內(nèi)固定等方面具有重要臨床價(jià)值，但由于高齡患者受身體功能、年齡等因素影響，對(duì)手術(shù)整體耐受性較差[1]。因此，制定麻醉方式時(shí)需注意以下2個(gè)方面：（1）有效降低手術(shù)所致應(yīng)激反應(yīng)；（2）確保手術(shù)過(guò)程中患者生命體征平穩(wěn)。隨著臨床研究的不斷深入，姚文瑜等[2]

指出，羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉（簡(jiǎn)稱腰硬聯(lián)合麻醉）可有效穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)，發(fā)揮強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用，有利于高齡患者的康復(fù)。但關(guān)于二者聯(lián)合用于高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者仍缺乏大量循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，故本研究選取58例高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行分組討論，旨在探討羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)其術(shù)中血壓、心率（HR）控制及呼吸抑制發(fā)生率的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選取2015年1月至2017年2月本院收治的高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者58例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，每組29例。研究組患者中男19例，女10例；年齡75～88歲，平均（81.54±3.35）歲；合并疾病：冠心病15例，糖尿病11例，高血壓20例；致病因素：交通事故18例，跌倒7例，重物砸傷4例。對(duì)照組患者中男16例，女13例；年齡 76～89歲，平均（82.17±3.42）歲；合并疾?。汗谛牟?2例，糖尿病16例，高血壓18例；致病因素：交通事故20例，跌倒6例，重物砸傷3例。兩組患者性別、年齡、合并疾病、致病因素等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有均衡性，可進(jìn)行組間比較。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）經(jīng)影像學(xué)檢查，結(jié)合臨床癥狀及體征確診為不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折；（2）符合美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；（3）對(duì)本研究知情，自愿簽署知情同意書(shū)。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并凝血功能障礙；（2）有腰硬聯(lián)合麻醉禁忌證；（3）合并肝、腎等重要臟器功能障礙。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 兩組患者術(shù)前均禁食、禁飲，麻醉前25 min給予鹽酸戊乙奎醚（成都力思特制藥股份，批號(hào)：161018）0.01 mg/kg，建立靜脈通道，密切監(jiān)測(cè) HR、呼吸頻率、平均動(dòng)脈壓（MAP）等生命體征?；颊呷∽髠?cè)臥位，行腰硬聯(lián)合穿刺，穿刺結(jié)束后沿穿刺針導(dǎo)入腰麻針，發(fā)現(xiàn)腦脊液后注射藥物。對(duì)照組給予0.75%羅哌卡因（浙江仙琚制藥股份有限公司，批號(hào)：20160423）1.4 mL、腦脊液2.0 mL；研究組給予羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)：20160325）0.1 mL，羅哌卡因用法劑量與對(duì)照組相同。

表1 兩組患者M(jìn)AP、HR比較（±s）

表1 兩組患者M(jìn)AP、HR比較（±s）

注：?表示無(wú)此項(xiàng)；1 mm Hg=0.133 kPa

組別研究組對(duì)照組n t P t P 29 29 4.760 4.674 0.000 0.000 3.317 2.174 0.001 0.033 t P? ?MAP（mm Hg）麻醉前94.02±6.17 92.19±6.06 1.139 0.259麻醉后86.15±6.56 84.16±6.99 1.117 0.268? ?? ?HR（次/分）麻醉前86.99±7.96 85.87±9.20 0.495 0.622麻醉后79.87±8.38 80.82±8.14 0.437 0.663? ?? ?

1.2.2 觀察指標(biāo) （1）于麻醉前后記錄兩組患者M(jìn)AP、HR變化情況；（2）統(tǒng)計(jì)兩組患者感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)阻滯情況（至最高平面時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、T12阻滯時(shí)間）；（3）統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者呼吸抑制、寒戰(zhàn)、尿潴留、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況；（4）統(tǒng)計(jì)兩組患者麻醉效果，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：（1）Ⅰ級(jí)為阻滯范圍完善，患者安靜無(wú)痛，肌松效果滿意；（2）Ⅱ級(jí)為阻滯范圍基本完善，肌松效果基本滿意，患者有疼痛表情；（3）Ⅲ級(jí)為阻滯范圍不完善，疼痛明顯，肌松效果較差；（4）Ⅳ級(jí)為麻醉失敗，需改用其他麻醉方式進(jìn)行手術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者M(jìn)AP、HR比較 兩組患者麻醉后MAP、HR均較麻醉前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組患者麻醉后MAP、HR與對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)阻滯情況比較 研究組患者運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間明顯低于對(duì)照組，至最高平面時(shí)間、T12阻滯時(shí)間明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)阻滯情況比較（±s）

表2 兩組患者感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)阻滯情況比較（±s）

注：?表示無(wú)此項(xiàng)

組別研究組對(duì)照組n 29 29 t P運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間（min）4.14±1.01 5.33±2.08 2.711 0.007? ?T12阻滯時(shí)間（h）2.22±0.46 1.68±0.54 4.099 0.000至最高平面時(shí)間（min）12.01±1.79 10.22±1.88 3.713 0.000

2.3 兩組患者麻醉效果比較 研究組患者麻醉效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.658，P=0.007）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者麻醉效果比較[n（%）]

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 研究組患者尿潴留、惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而研究組患者呼吸抑制發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.733，P=0.005）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討 論

高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折作為骨科常見(jiàn)疾病，占股骨近端骨折的50.00%，是股骨頸骨折的4倍[3?4]。由于多數(shù)高齡患者各項(xiàng)身體功能逐漸衰退，合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，手術(shù)耐受力差，術(shù)中易出現(xiàn)強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)手術(shù)順利進(jìn)展存在一定影響。傳統(tǒng)預(yù)輸液擴(kuò)容雖在預(yù)防中心靜脈壓下降等方面具有積極意義，但其無(wú)法有效預(yù)防動(dòng)脈壓的降低，且大量快速輸注增加了心臟負(fù)擔(dān)而引發(fā)肺水腫[5?6]。

羅哌卡因?qū)侔被?酰胺類局部麻醉藥物，相較于丁哌卡因，心臟及神經(jīng)毒性更小，阻滯運(yùn)動(dòng)神經(jīng)能力較弱，僅在大劑量使用時(shí)引發(fā)心血管毒性反應(yīng)、癲癇等。但有研究表明，小劑量羅哌卡因可有效控制麻醉平面，減少對(duì)血壓等的影響[7?8]。

舒芬太尼是一種鎮(zhèn)痛藥物，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是芬太尼的5～10倍，經(jīng)鞘內(nèi)注射舒芬太尼，可使其作用于脊髓背角灰質(zhì)μ受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，但不存在交感神經(jīng)阻滯作用[9?10]。加之舒芬太尼具有較強(qiáng)親脂性，可作為局部麻醉藥物的輔助藥物，作用于蛛網(wǎng)膜下腔，延長(zhǎng)局部麻醉藥物的感覺(jué)阻滯，且不增加運(yùn)動(dòng)阻滯及作用消失時(shí)間。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間明顯低于對(duì)照組，至最高平面時(shí)間、T12阻滯時(shí)間明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示二者聯(lián)合麻醉有助于改善高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)阻滯情況。本研究結(jié)果還顯示，兩組患者麻醉后MAP、HR均較麻醉前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示二者聯(lián)合麻醉有助于穩(wěn)定高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者M(jìn)AP、HR。其原因可能是由于脊髓、脊神經(jīng)根對(duì)其吸收較為緩慢，便于心血管系統(tǒng)代償，加以對(duì)運(yùn)動(dòng)阻滯程度較輕，促使下肢骨骼肌維持肌源性調(diào)節(jié)作用，便于靜脈回流，保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[11?12]。此外，本研究結(jié)果還顯示，研究組患者麻醉效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，呼吸抑制發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示二者聯(lián)合麻醉可增強(qiáng)高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者麻醉效果，降低呼吸抑制發(fā)生率?？赡芘c舒芬太尼使用劑量有關(guān)。同時(shí)，寒戰(zhàn)發(fā)生率較低的原因在于舒芬太尼可作用于體溫調(diào)節(jié)中樞、脊髓等，可使寒戰(zhàn)反應(yīng)閾值降低，從而降低寒戰(zhàn)發(fā)生率。

綜上所述，羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼腰硬聯(lián)合麻醉有助于穩(wěn)定高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者M(jìn)AP、HR，改善感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)阻滯情況，增強(qiáng)麻醉效果，降低呼吸抑制發(fā)生率。

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