糖尿病高滲性非酮癥性昏迷的重癥監護與治療

劉靜

[摘要] 目的 總結糖尿病高滲性非酮癥性昏迷的重癥監護與治療經驗。方法 2016年1月—2017年7月醫院共收治了糖尿病高滲性非酮癥性昏迷患者17例，落實病情監護、嚴格的采樣質量管理，落實高滲性非酮癥昏迷治療護理，根據血糖、血鈉增高程度進行分型，不同類型安排不同的治療計劃，不同的治療護理對策，落實并發癥的護理。結果 患者意識恢復時間（24.3±6.5）h，APCHEⅡ評分<15分時間（4.2±1.5）d，滲透壓正常時間（51.4±15.1）h，ICU停留時間（12.2±3.8）d。死亡率43.8%（7/16）。出現腦水腫4例、多發器官衰竭5例、心律失常11例、呼吸衰竭3例、消化道出血1例、譫妄8例、醫院感染4例。結論 糖尿病高滲性非酮癥性昏迷死亡率極高，護理重點在于密切的病情監護以調整治療護理對策，提高補液、血糖與電解質管理質量，重視并發癥的預防護理。

[關鍵詞] 高滲性非酮癥性昏迷；糖尿病；重癥監護

[中圖分類號] R47 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2017）12（b）-0060-02

高滲性非酮癥昏迷是死亡率極高的一種綜合征，糖尿病患者是高危人群，可并發腦水腫、休克，表現為急性糖代謝紊亂，護理難度大、任務重，加強護理管理非常必要[1]。2016年1月—2017年7月醫院共收治了糖尿病高滲性非酮癥性昏迷患者17例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

醫院共收治了糖尿病高滲性非酮癥性昏迷患者17例，其中男14例、女3例，年齡（66.4±9.4）歲。

1.2 方法

1.2.1 病情監護 （1）基本監護：①核對每日病情評估的資料，包括昏迷前以及意識恢復主訴、尿量、尿色、大便、皮膚癥狀、瞳孔、快速血糖、氣血指標、生命體征等；②16例機械通氣，每隔2～3 h記錄1次血氣、呼吸功能相關指標；③評估患者的昏迷程度，清醒患者評估是否出現譫妄、煩躁等癥狀表現，本組患者入院時尚未出現昏迷表現，3～4 d后出現了高滲性非酮癥性昏迷，從開始的淺昏迷向向深度昏迷進展；④判斷是否出現高熱、脫水等表現，許多癥狀被昏迷掩蓋，入院時早期可出現腦病相關意識障礙、神經功能障礙。患者入ICU時都采用APACHEⅡ評分評估疾病嚴重程度，首日達到（22.4±5.1）分，嚴重者出現不同程度的呼吸循環衰竭、器官功能障礙表現，許多癥狀被昏迷掩蓋。治療期間，特別重視中樞神經損傷表現的評估，檢查患者的瞳孔，以判斷是否出現腦水腫等顱內病變。關注氣血分析、尿量檢測，以評估是否出現器官功能障礙。

（2）采樣：①從留置針采集血樣，送檢進行生化指標檢測，評估肝腎功能、水電解質、器官損傷情況；②采集血樣，進行快速血糖指標檢測；③采集尿樣，進行尿常規檢查。

1.2.2 治療護理 （1）高滲性非酮癥昏迷治療護理：患者根據血糖、血鈉增高程度可以將高滲性非酮癥昏迷分為高糖型、高鈉型、高糖高鈉型以及普通型類型，根據不同類型安排不同的治療計劃，不同的治療護理對策，期間類型可以發生變化，因此需要調整護理計劃。主要對策：①補液糾正高鈉血癥，5例對象出現高鈉表現，鼻飼溫開水聯合靜脈輸液雙路徑補充，24 h補液總量（mL）=（血鈉水平-142）×體重kg×常數+1 500 mL，約2/3經胃管注入，另外1/3經靜脈補充，2～3 d補充失水量，期間動態監測患者的CVP，以評估血容量以及擴容效果，CVP<0.4 kPA，按照500～1 000 mL/h補液，11例對象都出現CVP<0.4 kPa情況，當CVP=0.4～0.8 kPa時，按照250～500 mL/h補液，若CVP 0.8～1.2 kPa速度100 mL/h，若CVP>1.5 kPA則表示補液過量，未出現1例補液過量情況，同時監測患者的動脈壓，若血壓不穩定或腎小球濾過率下降，則使用低滲鹽水，4例對象補充了低滲鹽水，早期4 h輸注1/3，其余24 h內輸注完成。根據分型選擇合適的補液，6例高糖高鈉0.45%氯化鈉為主，3例高糖等滲鹽水為主，2例普通型生理鹽水以及適量的胰島素；②血糖控制，指尖血糖儀進行血糖動態監測，每隔2 h監測1次，根據監測結果制定干預計劃，將血糖控制在5.1～8.3 mmol/L，若血糖>10 mmol/L，開始配置胰島素，靜脈泵入，1 U/mL，連續2次血糖>10 mmol/L，持續泵入胰島素。初始計量1～3 U/h，根據血糖監測結果，調整胰島素計量。當血糖達標時，則逐漸減少胰島素用量，當血糖<5.1 mmol/L時，停止泵入胰島素。當血糖<3.9 mmol/L時根據靜脈應用50%葡萄糖提高血糖，同時此后3 h每隔1 h檢測1次血糖，根據檢測結果決定是否追加葡萄糖；③補鉀以及維持內環境穩定、酸堿平衡，動態監測指標，因患者無法攝食，同時因胰島素的大量應用，細胞內外鉀進入細胞內，加之大量的補液，患者多處于低鉀狀態，所有對象都監測尿量補鉀。補鉀期間都進行心電監護，隨時做好搶救，患者血鉀>4.5 mmol/L時間4～8 d，患者昏迷得到控制，意識恢復后，改為經口補鉀。

（2）并發癥護理：①腸內補液時，加強補液溫度控制，根據患者核心溫度、室內溫度選擇合適的輸液溫度，一般在30～39℃之間，采用外部加溫裝置，根據輸液的流速、管飼類型，選擇合適的夾持位置，輸液溫度以鼻部管道溫度為準，避免出現過高或過低情況；②加強面罩壓瘡、鼻粘膜病變的預防，藥物滴鼻，泡沫輔料預防面罩壓瘡，補液時搖高床頭30°，避免誤吸，排除反流等禁忌癥，進行胃殘留量的監控，預防誤吸誤咽；③ICU獲得性衰弱的預防，合理的安排鎮定鎮靜治療，避免麻醉深度過深，控制噪音刺激，減少光線刺激，合理的安排探視，對于意識恢復的對象，反復給患者進行時間、地點、人物定向，增強患者對周圍的感知，重視譫妄的評估，出現譫妄的對象必要時進行約束，預防意外拔管，患者恢復后，逐漸開展互動訓練；④針對呼吸機肺炎，主要針對機械通氣的對象，肺功能康復訓練，重視ICU患者早期肺功能鍛煉；⑤睡眠障礙，睡前做好體位的調整，以確保舒適，水潤喉，以減少夜間口渴，調低報警音；⑥落實口腔護理，入ICU進行1次全面的口腔護理，此后3次/d常規口腔護理，檢測口腔pH，選擇合適的口腔護理液[2]。