老年重癥監護室糖尿病患者血糖難控制的原因分析及護理對策

張瀟瀟

[摘要] 目的 分析老年重癥監護室糖尿病患者血糖難控制的原因，總結護理對策。 方法 2016年1月—2017年10月，醫院重癥監護室共收治老年糖尿病患者164例，根據患者的血糖控制情況，將患者分為控制組、對照組，收集患者的資料，進行因素分析。 結果 ICU停留期間血糖不穩定指數（54.4±12.5）（mmol/L）2/（h·d）。115例對象納入控制組，49例對象納入對照組。控制組年齡、BMI、糖尿病病程、入ICU時APACHEⅡ評分、入院時血糖、血糖初次控制時間、腸內營養支持開始時間低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。對照組與控制組的超重/肥胖、高血壓、慢性呼吸系統疾病、炎癥腸道疾病、創傷性疾病入院、糖尿病及其并發癥入院、全身感染、水電解質紊亂、輸血比重差異有統計學意義（P<0.05）。多因素Logistic回歸分析糖尿病病程、血脂代謝紊亂、全身感染、水電解質紊亂獨立影響因素，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 老年重癥監護室糖尿病患者血糖難控制的原因較復雜；護理的主要任務是，規范的治療護理、血糖動態監測，同時積極預防控制并發癥，特別關注糖尿病病程較長、肥胖或超重的對象。

[關鍵詞] 老年人；重癥監護；糖尿病；血糖；護理

[中圖分類號] R47 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2017）12（b）-0128-02

老年人糖尿病發生率約為30%～40%，在我國人口老齡化速度不斷加快，肥胖、牙周病等相關疾病發生率上升，糖尿病發生率也快速上升。糖尿病并發癥多，持續高血壓、高血糖變異性，會對大血管、微血管造成嚴重的損害，長病程者心腦血管疾病、周圍神經功能障礙、胃腸道功能障礙、消化系統惡性腫瘤等疾病發生風險顯著上升[1]。進行重癥監護的老年糖尿病患者常伴有多種基礎疾病，并發癥發生風險高。血糖控制與管理老年糖尿病重癥患者管理的基本目標，許多疾病死亡均與入院高血糖、血糖控制不到位有關，持續的高血糖會增加腦等器官損傷風險。在臨床中常見部分老年重癥監護室糖尿病患者血糖難控制，該次研究嘗試分析血糖控制的危險因素，總結護理改進對策。2016年1月—2017年10月，醫院重癥監護室共收治老年糖尿病患者164例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

醫院重癥監護室共收治老年糖尿病患者164例，其中男115例、女49例，年齡60～94歲，年齡（69.5±8.4）歲。納入標準：①合并2型糖尿病，以糖尿病及其并發癥或其他疾病進入ICU；②臨床資料完整；③進行動態血糖監測；④臨床資料完整。

1.2 方法

收集患者動態血糖監測指標，ICU內所有老年糖尿病患者都進行動態的指尖血血糖儀進行血糖動態監測，并根據監測結果制定干預計劃，控制胰島素、葡萄糖的用量，目標將血糖控制在5.1～8.3 mmol/L。同時會根據血糖的代謝指導營養支持工作，調整胰島素用藥、脂肪配比。收集患者的臨床資料，根據患者的血糖控制情況分組：①控制組，即血糖檢測過程中達標（5.1～8.3 mmol/L）后，未出現高低血糖，且血糖不穩定指數<60 （mmol/L）2/（h·d）；②對照組，血糖監測過早達標后，仍然出現高低血糖，或血糖不穩定指數>60（mmol/L）2/（h·d）。收集患者的資料，包括年齡、性別、原發病情況、糖尿病病程以及并發癥情況、入院時的APACHEⅡ評分、器官衰竭個數、入院時血糖水平、治療方式等。

1.3 統計方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數學分析，年齡、APACHEⅡ評分、入院時血糖、糖尿病病程等計量資料服從正態分布，采用（x±s）表示，控制組與對照組比較采用t檢驗；性別、原發病情況、并發癥發生情況等計數資料采用[n（%）]表示，控制組與對照組比較采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血糖控制情況

入院時初次血糖控制時間（12.5±6.2）h，ICU停留期間血糖不穩定指數（54.4±12.5）（mmol/L）2/（h·d）。115例對象納入控制組，49例對象納入對照組。

2.2 因素分析

控制組年齡、BMI、糖尿病病程、入ICU時APACHEⅡ評分、入院時血糖、血糖初次控制時間、腸內營養支持開始時間低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

對照組與控制組的超重/肥胖、高血壓、慢性呼吸系統疾病、炎癥腸道疾病、創傷性疾病入院、糖尿病及其并發癥入院、全身感染、水電解質紊亂、輸血比重差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

超重/肥胖、高血壓、慢性呼吸系統疾病等計數資料以及年齡、BMI、糖尿病病程等計量資料作為自變量，計數資料按照“是=1、否=2”賦值，計量資料按照原值賦值。將血糖控制作為因變量，按照“是=2、否=1”進行賦值。采用多因素Logistic回歸分析方法，結果顯示糖尿病病程[OR=1.284，95%CI（1.861～2.585）]、BMI[OR=1.014， 95%CI（1.004～1.249）]、血脂代謝紊亂[OR=1.892，95%CI（1.764～2.540）]、全身感染[OR=1.784，95%CI（1.508～2.761）]、水電解質紊亂[OR=1.370，95%CI（1.461～2.142）]獨立影響因素，差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

從該次研究來看，老年糖尿病重癥監護室停留的患者血糖控制影響因素較多，與患者的生理病理狀態、疾病治療轉歸過程中出現的病情不良變化特別是并發癥、治療策略選擇有關[2]。這與血糖的變化機制相符，老年糖尿病患者的血糖自我調節能力差，特別是長病程患者，容易出現胰島素抵抗、糖耐量明顯減退，當出現應激反映、升糖激素水平釋放增加情況時，糖產生明顯增多，而代謝能力下降，便會導致血糖升高。在臨床實踐過程中，少部分還會因為使用胰島素、葡萄糖、降糖藥物不當不當，導致血糖失控，當然這樣的案例比較少見。

在進行老年糖尿病危重癥患者護理時，需要注意以下幾點：①首先，嚴密的指標監測，特別是24 h動態血糖監測，進行指尖血或留置針采血血糖監測，重視采樣質量的管理，提高指標的質量，為胰島素等藥物的應用提供數據支持；②重視應激控制，加強ICU環境管理，包括疼痛管理、鎮靜管理、譫妄預防、探視管理、睡眠質量的管理，從而降低應激水平，減少兒茶酚胺等升糖激素的釋放。③重視并發癥特別是全身感染、水電解質紊亂的預防，加強集束化管理，預防局部感染，及早進行腸內營養支持，預防腸道菌群紊亂，對于感染的預防有積極意義。動態監測水電解質，遵醫囑補液，密切檢測血容量、尿量、中心靜脈壓，確保安全、有效的補充水電解質。對于中樞系統原因所致的水電解質紊亂，重視原發病的管理。④發揮主觀能動性，合理的應用胰島素，遵醫囑嚴格控制胰島素的量、速度，盡量采用靜脈泵入，以精確化控制胰島素用量。⑤做好與醫師的配合，及時發現異常情況、病情進展情況，通知醫師處置，控制病情。

老年重癥監護室糖尿病患者血糖難控制的原因較復雜，護理需要圍繞規范的治療護理、血糖動態監測、并發癥預防與控制開展工作。

[參考文獻]

[1] 中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南（2013年版）[J].中華糖尿病雜志，2014，6（7）：447-498.

[2] 李景周.ICU住院患者高血糖發生率及高血糖管理與病情、預后的關系[J].糖尿病新世界，2016，19（5）：4-6.

（收稿日期：2017-11-16）