益氣固本調免方對 IgA腎病患者外周血 TGF-β1表達的影響*

孟 偉，姜 健，沈沛成，李雯雯，梁婷玉，何立群

上海中醫藥大學附屬曙光醫院，上海 201203

IgA腎病是最常見的慢性腎臟疾病，發病機理復雜，臨床表現和病理損害多樣化，現代醫學尚無理想的治療手段［1］。目前認為B細胞在抗原刺激和(或)細胞因子誘導下激活分化成分泌特異性抗體的漿細胞，是IgA腎病發病的始發環節［2］。轉化生長因子β1(transforming growth factorbeta 1，TGF-β1)是一種多功能的細胞因子，參與纖維化、細胞增殖和分化、免疫反應［3］。研究發現B細胞活化后繼發分泌TGF-β1，與IgA腎病關系密切［4］。近年來，上海曙光醫院腎病科以中藥益氣固本調免方治療IgA腎病，取得較好療效，并發現該方能調節IgA腎病患者的體液免疫和細胞免疫功能［5-6］。鑒于此，本研究進一步觀察益氣固本調免方治療前后IgA腎病患者血TGF-β1水平的變化，并探討其與臨床指標之間的相關性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2014年4月1日至2014年12月31日在上海中醫藥大學附屬曙光醫院腎內科就診的85例IgA腎病(CKD1～4期)患者隨機分為2組。觀察組43例，其中男21例，女22例；年齡 18～65 歲，平均(44.1±9.7)歲；病程 6～101 個月，平均(26.9±10.5)個月；平均動脈血壓(98.2±11.4)mmHg(1 mmHg=0.1333 kPa)；尿紅細胞(37.3±25.2)個 /HPF；24 小時尿蛋白定量(1.57±0.59)g；血肌酐(120.6±29.7)μmol/L；腎小球濾過率eGFR(44.8±8.1)mL/(min·1.73m2)。對照組 42 例，其中男21例，女21例；年齡19～64歲，平均(44.7±10.0)歲；病程 3～93 個月，平均(27.3±10.7)個月；平均動脈血壓(97.5±10.6)mmHg；尿紅細胞(36.7±25.0)個 /HPF；24 小時尿蛋白定量(1.58±0.62)g；血肌酐 (121.8 ±27.6)μmol/L；eGFR(44.5 ±8.5)mL/(min·1.73m2)。2 組患者性別、年齡、病程、血壓、尿紅細胞、蛋白尿、腎功能腎小球濾過率等臨床資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。1.2 納入標準 納入：1)符合IgA腎病診斷標準［7］者；2)符合慢性腎臟病診斷標準者；根據K/DOQI推薦的分級標準，CKD1-4期為腎小球濾過率(GFR)≥15 mL/(min·1.73 m2)［8］；3)24 小時尿蛋白定量 0.5～2.5 g；4)年齡 18～65 歲；5)有效控制高血壓(血壓≤130/80 mmHg)、嚴重感染、水電解質和酸堿平衡紊亂等，其中血鉀在正常范圍內者；6)簽署知情同意書者。

1.3 排除標準 排除：1)CKD5期患者；2)繼發性IgA腎病，包括系統性紅斑狼瘡性腎炎、過敏性紫癜腎炎、強直性脊柱炎腎損害、肝硬化性腎損害、糖尿病等；3)妊娠或哺乳期婦女；4)合并有心、腦、肝和造血系統等嚴重原發性疾病者；5)精神病患者；6)24小時尿蛋白定量未介于0.5～2.5 g/d者；7)急性腎功能衰竭和腎移植術后者；8)對所用藥物過敏者；9)年齡在18歲以下或65歲以上者；10)正在參加其他藥物臨床試驗者或3個月內參加過其他臨床試驗者；11)3個月內使用糖皮質激素、雷公藤及其他免疫抑制劑者；12)1個月內使用血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)和(或)血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)者。

1.4 剔除標準 1)不符合納入標準者；2)對本藥過敏者；3)未按規定用藥，未完成治療者；4)患者依從性差者；5)無法判斷療效或資料不全等影響療效或安全性判斷者。

1.5 治療方法 2組均給予基礎治療，包括飲食營養、控制血壓和血脂等。對照組給予科素亞(默沙東公司，批號：1615173)，50～100 mg/d，根據血壓情況調整至最大耐受劑量。觀察組給予益氣固本調免方辨證加減治療?；痉剑狐S芪30 g，黨參15 g，旱蓮草 15 g，女貞子 15 g，熟地黃 20 g，桂枝10 g，白芍15 g，炙甘草6 g。加減：兼濕熱者，加白茅根30 g、土大黃30 g、黃柏12 g；兼血瘀者，加桃仁10 g、澤蘭10 g、丹參15 g。治療期間如有其他并發癥，可給予對癥處理(如抗感染等)。2組均以連續治療2個月為1個療程，治療2個療程后觀察療效。

1.6 觀察方法

1.6.1 臨床療效 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》［9］擬定臨床療效評定標準。臨床控制：尿常規檢查蛋白轉陰性，或24小時尿蛋白定量正常；尿常規檢查尿紅細胞數正常，或尿沉渣紅細胞計數正常；腎功能正常。顯效：尿常規檢查蛋白減少2個“+”，或24小時尿蛋白定量減少≥40%；RBC減少≥3個/HP或 2個“+”，或尿沉渣RBC計數檢查減少≥40%；腎功能正?；蚧菊?與正常值相差不超過15%)。有效：尿常規檢查蛋白減少1個“+”，或24小時尿蛋白定量減少＜40%；RBC減少＜3個 /HP或 1個“+”，或尿沉渣 RBC計數檢查減少＜40%；腎功能正常或有改善。無效：臨床表現與上述實驗室檢查均無改善或加重者。

1.6.2 實驗室指標 治療前后分別行尿沉渣、尿蛋白定量、腎功能檢測。

1.6.3 血TGF-β1所有入組者晨起后采靜脈血5mL，分離血清凍存于-80℃備用。采用定量ELISA法檢測，進行2次檢測并取平均值。

1.7 統計學方法 采用Stata 12.0統計軟件分析相關數據，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗。計數資料以頻數表示，采用χ2檢驗。相關性分析采用Pearson積差相關系數法。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 總有效率觀察組為74.4%，對照組為42.9%，2組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 臨床和實驗室指標比較 24小時尿蛋白定量治療前后2組組內比較，差異有統計學意義(P＜0.05)；血TGF-β1觀察組治療前后比較，差異有統計學意義(P＜0.05)，對照組治療前后比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；治療后組間比較差異也有統計學意義(P＜0.05)。尿紅細胞個數觀察組治療前后比較，差異有統計學意義(P＜0.05)；治療后與對照比較，差異也有統計學意義(P＜0.05）。平均動脈壓、腎小救慮過率治療前后2組比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表1 2組臨床療效比較

表2 2組治療前后臨床及實驗室指標比較(±s)

表2 2組治療前后臨床及實驗室指標比較(±s)

注：與治療前比較，*表示P＜0.05；**表示P＜0.01；與對照組同期比較，△表示P＜0.05

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2.3 血TGF-β1水平與臨床指標的相關性分析 觀察組血TGF-β1水平變化與尿紅細胞數值的Pearson積差相關系數r=0.865 2(P＝0.000 0)，與24小時尿蛋白定量數值的Pearson積差相關系數r=0.542 3(P＝0.021 9)，提示血 TGF-β1水平與血尿、蛋白尿呈正相關性，且與血尿的相關性更明顯；其余臨床指標未有類似發現。

3 討論

IgA腎病根據其臨床證候及發展規律，可歸屬為祖國醫學之“尿血”“水腫”“虛勞”“腰痛”等范疇?，F代醫學家多認為IgA腎病為本虛標實之證，虛實夾雜是其病機特點，本虛以腎為中心，累及肺、脾、肝等臟，標實則多外感毒邪、濕熱、瘀血［10-14］。中醫學認為陰陽、臟腑、氣血津液的盛衰在疾病發展過程中舉足輕重，故營、衛、氣、血的盛衰調和顯得尤為重要。多年來，曙光醫院腎病科基于對IgA腎病基本病機和營衛二氣升降出入特點的認識，結合臨床實踐，創制以健脾益氣、調和營衛為治療法則的方劑——益氣固本調免方。方中桂枝、白芍、炙甘草為桂枝湯的主要藥物。桂枝湯中本用大棗益氣健脾，生津益營，但IgA腎病脾腎之虛非大棗一藥所能補，故易大棗為黃芪、黨參，益氣健脾，固表實衛；再加熟地黃、女貞子、旱蓮草，生精益腎，養血斂營。諸藥配伍，既使脾腎雙補，營衛生化有源，又使內邪得除，外邪得散，經絡得疏，共奏調和營衛之功。另外，桂枝湯中本用生姜解表散邪，但IgA腎病多慢性病程，表證不明顯，故未收入固本通絡方。在本研究中，益氣固本調免方調和營衛能有效減少IgA腎病的血尿和蛋白尿，總有效率約75%，臨床療效確切。

TGF-β1在TGF-β各亞型中于細胞中表達得最多最廣泛，研究較為深入廣泛［15-18］。目前有關TGF-β1與IgA腎病的研究，多聚焦于其加重腎臟纖維化的機制和干預研究［19-25］。但基礎研究證實TGF-β1可通過Smad途徑上調異常糖基化IgA1的合成，亦是IgA腎病發病機制中的關鍵性因子，提示這可能成為一個新的IgA腎病治療靶點［26-29］。本研究進一步發現益氣固本調免方能有效降低IgA腎病的血TGF-β1水平，且相關性分析提示其與血尿、蛋白尿的改善呈正相關性；另一方面，單藥研究發現益氣固本調免方中的黃芪、熟地、白芍、炙甘草都可抑制TGF-β1的表達，以改善腎臟病變［30-33］。以上結果表明該方調和營衛治療IgA腎病的作用機制可能與調控TGF-β1有關，但具體的分子過程仍需深入研究。

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