膝關節鏡輔助下的微創手術治療老年脛骨平臺骨折療效及對創傷應激指標的影響

(周口市中心醫院，河南 周口 466000)

脛骨平臺作為膝關節的主要負荷結構，易在間接暴力或直接暴力作用下發生骨折，嚴重影響膝關節功能，造成運動障礙。老年患者骨質疏松、膝關節內結構復發等情況常需接受手術治療。隨著醫療技術的發展，膝關節鏡輔助下的微創手術因創傷小、疼痛輕、恢復快等優勢在臨床得到患者接受和認可[1]。對此，本研究觀察老年脛骨平臺骨折中膝關節鏡輔助下的微創手術的應用情況，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2017年1月于周口市中心醫院就診的96例老年脛骨平臺骨折患者為研究對象，隨機數字表法分為微創手術組(研究組，n=48)和傳統開放手術組(對照組，n=48)。所有患者均經影像檢查確診且符合脛骨平臺骨折診斷標準[2]，患者及家屬均已簽署知情同意書。排除標準合并惡性腫瘤或嚴重臟器疾病者；手術禁忌癥者；精神智力障礙者。兩組患者一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

研究組行膝關節鏡輔助下的微創手術，全身麻醉后，大腿根部扎氣囊止血帶；關節鏡下清除血塊和損傷組織碎塊，探查脛骨平臺關節面的損傷情況，判斷是否合并軟骨、半月板及關節韌帶損傷、損傷程度等。對SchatzkerⅠ型骨折關節鏡前外側及前內側入路，沖洗清除血塊和損傷組織碎塊，探查脛骨平臺關節面的損傷情況，判斷是否合并軟骨、半月板及關節韌帶損傷、損傷程度等；關節外另做小切口，用探針插入骨縫，通過關節內撥及關節外直接推擠、牽引骨折塊復位；應用松質骨拉力螺釘及克氏鋼針固定骨塊，螺釘應位于關節面下0.5 mm。SchatzkerⅡ型骨折同Ⅰ型關節鏡入路方法明確骨折和平臺凹陷部位、范圍后，關節外另做小切口，關節腔內外配合復位，以小骨刀將復位困難的骨塊塌陷撬起，使平臺表面平整；以自體髂骨或異體骨填塞骨缺損處，劈裂骨塊以松質骨拉力螺釘固定，較大或不穩定的骨塊以支撐鋼板固定。SchatzkerⅢ型骨折，選擇適當角度對準塌陷區于軟骨下干骺端3～5 cm處開一骨窗，向上緩慢、勻速頂起塌陷骨塊至關節面平整，植骨支撐；以松質骨螺釘固定支攆骨塊，塌陷范圍較廣、較深或外側皮質骨殘留太薄者則以T、L形支撐鋼板固定。SchatzkerⅣ型骨折，關節外骨折線側作有限縱形切口，以支持鋼板關節外復位；關節鏡前外側或前內側人路，關節面下方開骨窗向上沖頂關節面至關節面平整，植骨并以松質骨螺釘固定。SchatzkerⅤ型骨折，于關節鏡監視下復位一側骨塊并以克氏針臨時固定，再復位另一側骨塊，以松質骨螺釘通過對側骨皮質固定兩側骨塊。較大或不穩定的骨塊可分別于內外髁部各做一有限切口以支撐鋼板固定。SchatzkerⅥ型骨折，于關節鏡監視下復位損傷平臺，以AO平臺鋼板固定。對照組采用常規手術治療，全麻后，根據Schatzker分型情況選擇合適的切口點切開關節囊，觀察半月板損傷情況，切開冠狀韌帶并翻開半月板，暴露關節面，根據具體的情況對骨折部位進行修復，復位并以螺釘或鋼板固定，固定方法同研究組。兩組均在術畢時于關節腔內置入引流條，均行抗感染治療。

1.3 膝關節癥狀評估標準

于治療前及治療6個月后根據Gillqui提出的膝關節癥狀量表(Lysholm)[3]評價患者膝關節癥狀，將該量表項目分為4個方面，各個方面按比例設為100分，評分越高表示相應癥狀越輕。

1.4 觀察指標

比較兩組手術情況(手術時間、術中出血量、術畢至可下床時間)差異，于術后第3 d采用酶聯免疫吸附法檢測兩組患者血清創傷應激指標[前列腺素(PGI2)、多巴胺(DA)、糖皮質激素(Cor)、神經肽Y(NPY)、P物質(SP)]水平，于治療前及治療6個月后觀察兩組患者膝關節癥狀(Lysholm)，觀察術后并發癥發生情況。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 手術情況

研究組手術情況各指標均小于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術情況比較

2.2 血清創傷應激指標

術后第3 d，研究組各血清創傷應激指標均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組PGI2、DA、Cor、NPY、SP水平比較

2.3 Lysholm評分

治療6個月后，兩組Lysholm評分均較治療前升高，且研究組升幅大于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組Lysholm評分比較 分

注：1)與同組治療前比較，P<0.05；2)與對照組治療后比較，P<0.05

2.4 術后并發癥

術后并發癥情況：研究組化膿1例，膝關節僵直2例，軟組織感染2例，創傷后關節炎2例，術后并發癥發生率14.58%；對照組組化膿4例，膝關節僵直3例，軟組織感染6例，創傷后關節炎4例，術后并發癥發生率35.42%；研究組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(χ2=5.56，P<0.05)。

3 討論

關節鏡輔助下的微創手術可利用關節鏡提供的良好術野，直觀了解關節內各結構的損傷并作出相應處理，相對于常規開放手術可避免受肉眼視野的限制而出現漏診[4]。同時，該術式還可通過關節鏡反映的半月板、交叉韌帶、關節軟骨的損傷及細微損傷給予同步處理，減少因忽視上述細微損傷出現的膝關節不穩、創傷性關節炎發生率[5]。此外，該術式治療過程中應用探針等器械協助骨塊的復位，配合持續的生理鹽水沖洗可及時清除嵌入的軟組織、骨片、碎軟骨、血塊，在細小創口下保持無菌環境，避免暴露損傷，減少感染幾率[6]。不僅如此，關節鏡還可持續監控手術情況，保證復位準確，細小創傷有利于患者快速恢復，及早進行康復訓練，并可減輕機體應激反應，避免該反應可能引起的器官缺血或缺氧性損害、心律失常等情況。本研究中，予以關節鏡輔助下微創手術的研究組手術情況各指標、術后并發癥發生率、各血清創傷應激指標水平、Lysholm評分均優于予以常規手術的對照組，表明關節鏡輔助下微創手術對改善手術效果、減輕患者膝關節癥狀和創傷應激反應有一定幫助，推測與該術式可利用關節鏡提供的良好術野直觀了解關節內各結構的損傷并經較小的創口作出相應處理有關。

綜上所述，關節鏡輔助下微創手術治療老年脛骨平臺骨折可利用關節鏡提供的良好術野經較小的創口作出相應處理，可顯著改善手術效果、減輕患者膝關節癥狀和創傷應激反應，于促進患者恢復有利。

[參考文獻]

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