舒芬太尼復合瑞芬太尼在插管全麻手術患者中的應用及對血液動力學和應激反應的影響

江進紅 張定秀 鄭德志 余紅

[摘要]目的 探究舒芬太尼復合瑞芬太尼在插管全麻手術患者中的應用及對血液動力學和應激反應的影響。方法 選取2014年4月～2017年4月我院收治的62例插管全麻手術患者作為研究對象，采用計算機隨機數字表法將其分為聯合組和對照組，每組各31例。聯合組患者予以舒芬太尼復合瑞芬太尼麻醉，對照組患者予以瑞芬太尼麻醉。觀察兩組患者在麻醉前（T0）、插管后（T1）、拔管后（T2）的血流動力學[心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）]和應激指標[腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）]水平變化情況，比較兩組患者的術后視覺模擬（VAS）評分。結果 與T0時刻比較，兩組患者T1、T2時刻的HR、血清N、NE均升高，且聯合組患者低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。聯合組患者T0、T1、T2時刻的MAP比較，差異無統計學意義（P>0.05）。對照組患者T1、T2時刻的MAP均高于T0時刻，且聯合組低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組患者各時刻的SpO2比較，差異無統計學意義（P>0.05）。術后4 h，聯合組患者的VAS評分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 舒芬太尼復合瑞芬太尼能有效維持插管全麻手術患者的血流動力學穩定，降低應激水平，并緩解術后疼痛。

[關鍵詞]舒芬太尼；瑞芬太尼；血液動力學；應激反應

[中圖分類號] R614.21 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）3（c）-0065-03

[Abstract]Objective To explore the application of Sufentanil combined with Remifentanil in patients undergoing general anesthesia for intubation and its influence on hemodynamics and stress response.Methods From April 2014 to April 2017，62 patients undergoing intubation in general anesthesia in our hospital were evenly divided into combination group and control group by computer randomization，31 cases in each group.Patients in the combination group were given Sufentanil and Remifentanil，and those in the control group，Remifentanil alone was provided.The hemodynamics including heart rate （HR），mean arterial pressure （MAP），and oxyhemoglobin saturation （SpO2） and stress indicators of epinephrine （E），norepinephrine （NE） before anesthesia （T0），after intubation （T1），tube drawing （T2） were observed between the two groups.The postoperative visual analogue scale （VAS） score between the two groups was also compared.Results Compared with T0，the levels of HR，E and NE at T1 and T2 were all increased，and the indicators in the combination group were lower in comparison with those in the control group，the differences were statistically significant （P<0.05）.There was no significant difference in MAP at T0，T1 and T2，the differences were not statistically significant （P>0.05）.The MAP levels at T1 and T2 were elevated compared with that at T0，and those indexs of the combined group were lower than those of the control group，the differences were statistically significant （P<0.05）.There was no significant difference in SpO2 at different time points （P>0.05）.Four hours after surgery，the VAS score in the combination group was lower than that in the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion Combination of Sufentanil and Remifentanil can effectively maintain the hemodynamic stability，decreasethe stress level and relieve postoperative pain in patients undergoing intubation in general anesthesia.

[Key words]Sufentanil；Remifentanil；Hemodynamics；Stress response

插管全麻手術是臨床上常見的手術類型，一般情況下患者的術中麻醉效果好，但清醒后會有劇烈的疼痛感。由于手術對機體是一種強刺激，患者產生應激反應可導致生命體征波動，不利于術后復原。因此，選擇合適的鎮痛藥輔助麻醉對患者的術后鎮痛效果和復原均有重要意義。瑞芬太尼作為一種短效麻醉鎮痛劑，需靜脈持續注射才能達到所需的麻醉效果[1]。而舒芬太尼作為一種鎮痛效果顯著且持續時間長久的麻醉劑，在臨床應用較為廣泛[2]。本研究選取我院收治的62例插管全麻手術患者作為研究對象，旨在探究舒芬太尼復合瑞芬太尼在插管全麻手術患者中的麻醉效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年4月～2017年4月我院收治的62例插管全麻手術患者作為研究對象。納入標準：患者均符合手術指征，年齡20～55歲。排除標準：合并手術或麻醉禁忌證者。采用計算機隨機數字表法將其分為聯合組和對照組，每組各31例。聯合組患者男16例，女15例；美國麻醉醫師協會（ASA）分級：Ⅰ級21例，Ⅱ級10例；年齡（42.35±6.51）歲。對照組患者男18例，女13例；ASA分級：Ⅰ級29例，Ⅱ級12例；年齡（41.37±6.23）歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審核及同意，患者均知曉本研究情況并簽署知情同意書。

1.2麻醉方法

患者進入手術室后，常規監測心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）等基本生命體征，開放一條靜脈通道。對照組患者麻醉誘導：靜注咪達唑侖0.05 mg/kg+丙泊酚[由2 μg/ml遞增至0.25 μg/（ml·min）]+注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司；規格：2 mg；國藥準字H20030199；批號：2010-09-30）5 ng/ml+順式阿曲庫銨0.9 mg/kg。聯合組患者在靜注瑞芬太尼后經鎮痛泵輸入枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，規格；5 ml∶250 μg；國藥準字H20054256；批號：2010-09-30）0.3 ml/kg。患者肌松后行氣管插管，機械通氣。麻醉維持：丙泊酚2 μg/ml+瑞芬太尼4 ng/ml，鎮痛泵輸入速度0.1 ml/（kg·h），順式阿曲庫銨50～80 μg/（kg·h）。

1.3觀察指標

觀察兩組患者在麻醉前（T0）、插管后（T1）、拔管后（T2）的血流動力學[心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）]和應激指標[腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）]水平變化情況，比較兩組患者的術后視覺模擬評分（VAS）。分別于T0、T1、T2采集患者靜脈血5 ml，用ELISA法測定血清E、NE水平。采用視覺模擬評分（VAS）評估患者的疼痛程度[3]：用1 cm線段表示疼痛程度（0～10分），分數越高則疼痛越劇烈。

1.4統計學方法

采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者血流動力學指標的比較

與T0時刻比較，兩組患者T1、T2時刻的HR、血清N、NE均升高，且聯合組患者低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。聯合組患者T0、T1、T2時刻的MAP比較，差異無統計學意義（P>0.05）。對照組患者T1、T2時刻的MAP均高于T0時刻，且聯合組低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組患者各時刻的SpO2比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者應激反應指標的比較

與T0時刻比較，兩組患者T1、T2時刻的血清N、NE均升高，且聯合組低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者術后VAS評分的比較

術后4 h，聯合組患者的VAS評分是（2.04±0.31）分，低于對照組的（4.12±0.52）分，差異有統計學意義（t=19.130，P<0.05）。

3討論

插管全麻手術在臨床中應用較為廣泛，患者往往在術中有較強的麻醉效果，而于術后有劇烈疼痛感。為使患者擁有更好的術后體驗，應選擇合適的麻醉劑輔助全身麻醉。

瑞芬太尼作為一種短效的阿片類鎮痛劑，通常需持續靜脈注射來維持其麻醉效果[4]。該藥物通過對中樞μ型阿片受體的激動作用達到鎮痛鎮靜效果，且持續注射不引起呼吸抑制和呼吸延遲[5]。此外，瑞芬太尼還能通過與興奮性G蛋白偶聯增加機體痛覺敏感度[6]。由于其鎮痛維持時間僅有5～10 min，停止給藥后，鎮痛效果消退較快增加了患者出現痛覺過敏的可能性[7]。術后劇烈疼痛不僅造成患者生活不便，也能增加心腦血管意外發生率，需輔助其他藥物加以預防。舒芬太尼同樣為阿片類藥物，通過與瑞芬太尼相同的作用機制達到鎮痛效果[8]。但該藥物與μ型阿片受體的親和力更強，且更易通過血腦屏障，因而其具有更強、更持久的麻醉鎮痛效果[9]。另外，舒芬太尼具有高度受體選擇性，術后急性疼痛和痛覺敏感的發生率遠低于瑞芬太尼[10]。

手術創傷對患者是一種強刺激，能引起心率、血壓等基本生命體征變化，不利于手術順利進行和術后復原[11]。本研究選取HR、MAP、SpO2作為血流動力學指標進行了觀察，研究結果提示，聯合組患者T1、T2時刻的HR、MAP均低于對照組，提示舒芬太尼復合麻醉更有利于患者血流動力學穩定，可能與其阻斷疼痛神經傳導、減輕對機體的有害刺激有關[12-13]。而兩組患者各時刻的SpO2比較，差異無統計學意義（P>0.05），則與麻醉期間予以患者機械通氣維持血氧平衡有關。圍術期患者除發生血流波動外，還可產生應激反應，引起交感神經興奮，導致體內兒茶酚胺濃度升高，本研究結果提示，與T0時刻比較，兩組患者T1、T2時刻的血清N、NE均升高，差異有統計學意義（P<0.05），證實了這一觀點。而聯合組患者T1、T2時刻的血清N、NE低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），表明舒芬太尼可抑制插管、拔管時的應激反應，可能與其對皮質醇分泌的抑制作用相關[14]。此外，本研究還對患者的術后疼痛感進行了對比分析，結果提示，術后4 h，聯合組患者的VAS評分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），與叢昊[15]的研究結果基本一致，該學者認為舒芬太尼復合瑞芬太尼具有更好的術后鎮痛效果，具有較高的臨床應用價值。

綜上所述，舒芬太尼復合瑞芬太尼對插管全麻手術患者具有較強的麻醉鎮痛效果，不僅能維持的血流動力學穩定，還能降低應激水平，緩解術后疼痛。

[參考文獻]

[1]王依慰，陳春龍，支亦博，等.瑞芬太尼與舒芬太尼全身麻醉后對患者蘇醒質量影響的Meta分析[J].醫學研究生學報，2016，29（2）：170-177.

[2]陶玉娟.舒芬太尼、芬太尼用于老年腹腔鏡全麻手術麻醉效果比較[J].山東醫藥，2016，56（36）：95-97.

[3]徐城，楊曉秋，劉丹彥，等.常用的疼痛評估方法在臨床疼痛評估中的作用[J].中國疼痛醫學雜志，2015，21（3）：210-212.

[4]雷劍，許宏亮.不同劑量瑞芬太尼在無痛人工流產術中的麻醉效果比較[J].中國計劃生育學雜志，2016，24（11）：760-762.

[5]王坤，高蓉婷，梁磊，等.術中持續輸注小劑量舒芬太尼對丙泊酚聯合瑞芬太尼麻醉下患者術后痛覺過敏的效果[J].中國生化藥物雜志，2016，36（4）：89-91.

[6]梁展濤，譚井娣.舒芬太尼與瑞芬太尼聯合應用于老年全麻手術中的鎮痛效果及安全性觀察[J].中國醫院用藥評價與分析，2016，16（3）：312-314.

[7]柴林，劉智慧，鄭智文，等.靶控輸注依托咪酯聯合瑞芬太尼對老年手術患者機體免疫及應激反應指標的影響[J].中國藥房，2017，28（15）：2036-2039.

[8]郭鍵，李海英，劉曉華，等.合用不同劑量舒芬太尼對全麻誘導期小兒血流動力學的影響[J].西北藥學雜志，2017， 32（1）：96-98.

[9]張煥煥，李陽，滕秀飛，等.右美托咪定復合舒芬太尼用于婦科腹腔鏡手術患者術后鎮痛的效果觀察[J].中國醫科大學學報，2016，45（4）：333-336.

[10]覃兆軍，占樂云，向春艷，等.舒芬太尼聯合傷口持續輸注羅哌卡因用于心臟手術后的鎮痛效果分析[J].重慶醫學，2017，46（8）：1110-1112.

[11]徐嘉瑩，桑諾爾，任麗英，等.不同舒芬太尼配置濃度對術后患者靜脈自控鎮痛效果和不良反應的影響[J].中國醫學科學院學報，2017，39（3）：406-410.

[12]陳穎潔，黃紹強.布托啡諾與舒芬太尼鎮痛效應的相互作用[J].中華麻醉學雜志，2017，37（8）：975-978.

[13]何自靜，陳靜，李密，等.羥考酮與舒芬太尼用于乳腺癌手術全身麻醉的比較[J].臨床麻醉學雜志，2017，33（3）：269-272.

[14]金丹，白云，吳輝，等.右美托咪定輔助舒芬太尼鎮痛對CPB下心臟瓣膜置換術后病人應激反應和炎性反應的影響[J].中華麻醉學雜志，2016，36（1）：49-52.

[15]叢昊.舒芬太尼復合瑞芬太尼對胃癌根治術患者麻醉效果和應激反應的影響[J].中華全科醫學，2017，15（7）：1172-1174.