某三甲醫(yī)院干預(yù)前后住院費(fèi)用藥占比控制分析

劉國(guó)強(qiáng)　王曉麗　盧連君

[摘要] 目的 強(qiáng)調(diào)降低藥品比例的重要性，降低患者住院費(fèi)，控制患者住院費(fèi)用快速增長(zhǎng)，提高患者滿意度和醫(yī)院社會(huì)效益。 方法 通過(guò)2012～2015年河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）藥品變化，納入不同年份住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用等數(shù)據(jù)，進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。以2012年作為改革前的對(duì)照組，探討2013～2015年我院藥占比和其他費(fèi)用的變化及降低藥占比措施。 結(jié)果 采取相關(guān)干預(yù)措施后，2013～2015年我院藥占比均低于2012年，且逐年下降，得到有效控制。 結(jié)論 只有實(shí)現(xiàn)臨床規(guī)范診療和規(guī)范用藥，制訂綜合管理措施，才能有效控制藥占比。

[關(guān)鍵詞] 藥占比；合理用藥；干預(yù)措施；綜合管理

[中圖分類(lèi)號(hào)] R95 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）03（c）-0151-04

[Abstract] Objective To emphasize the importance of decreasing the proportion of drugs， reduce hospitalization fees and control the rapid growth of hospitalization costs， in order to improve patients′ satisfaction and social benefits of hospital. Methods Through drug changes from 2012 to 2015 in Third Hospital of Hebei Medical University， different years of data were included and analyzed， such as hospital costs and drug costs， etc. 2012 was selected as the pre-reform control group， the measures of drug proportion， changes of drug and reducing drug proportion were discussed. Results After taking relevant measures， the hospital drug proportion in 2013 to 2015 were lower than 2012， and it decreased year by year， which was effectively controlled. Conclusion Only by realizing clinical norms diagnosis and treatment， formulating normative medication and comprehensive management， the proportion of medicine is effectively controled.

[Key words] Drug proportion； Rational drug use； Interventions； Integrated management

當(dāng)今社會(huì)，隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平逐漸提高，人民生活水平也越來(lái)越好。進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái)，血栓、腫瘤等疾病的發(fā)病率逐漸上升，人均醫(yī)療費(fèi)用也在不斷提高[1]，“看病貴、看病難”成為社會(huì)廣泛共識(shí)，為解決這一問(wèn)題，各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)采取各種舉措，合理控制藥品費(fèi)用，降低患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。“藥占比”成為當(dāng)下最為熱點(diǎn)詞匯之一，即個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例[2]。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，是指單位時(shí)間內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥品收入占醫(yī)院總收入的百分比，是醫(yī)院綜合管理能力的重要指標(biāo)[3]。2008年發(fā)布的《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》中要求三級(jí)綜合醫(yī)院的藥占比應(yīng)控制在45%以下[4]。2009年，我國(guó)開(kāi)啟新一輪的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。為貫徹落實(shí)我國(guó)對(duì)于醫(yī)藥改革的新政策及省衛(wèi)生廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)藥費(fèi)用控制的通知，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）于2013年初全面落實(shí)一系列綜合改革措施以有效降低藥占比。本文通過(guò)分析我院改革前后住院費(fèi)用藥占比的變化，旨在強(qiáng)調(diào)控制藥占比的重要性，推動(dòng)臨床規(guī)范診療和規(guī)范用藥，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

數(shù)據(jù)來(lái)源于河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院的HIS系統(tǒng)，收集2012～2015年住院患者醫(yī)療費(fèi)用信息，統(tǒng)計(jì)指標(biāo)包括藥品收入、檢查收入、治療收入等相關(guān)信息，為保證數(shù)據(jù)的真實(shí)性，去除缺失及重復(fù)的信息。

1.2 干預(yù)措施

1.2.1 成立專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu) 成立專(zhuān)門(mén)的控制藥品及高值耗材領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，主管副院長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，經(jīng)管處、財(cái)務(wù)處、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、院辦、黨辦主要負(fù)責(zé)同志，大外科系統(tǒng)、骨科系統(tǒng)、內(nèi)科系統(tǒng)大科主任任成員，領(lǐng)導(dǎo)小組定期召開(kāi)會(huì)議，檢查制度落實(shí)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決存在問(wèn)題。通過(guò)開(kāi)展科學(xué)有序的藥事管理工作，使醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得到有效改善和提升。

1.2.2 明確專(zhuān)人管理 設(shè)專(zhuān)人專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)管理，按月統(tǒng)計(jì)藥占比，按醫(yī)生個(gè)人、醫(yī)療小組及科室分別統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果予以公示。

1.2.3 限定科室比例 依據(jù)2010～2012年各科室的藥占比，測(cè)算出各科比例及系統(tǒng)比例，以前3年的平均值為基數(shù)，最高不能超過(guò)系統(tǒng)比例，規(guī)定每個(gè)科室本年度的藥占比。以歷史數(shù)據(jù)為依據(jù)，不搞一刀切，達(dá)到縱向比較有提高，橫向比較有目標(biāo)。

1.2.4 層層落實(shí)，責(zé)任到人 超過(guò)限定比例的科室，按照公式：超出比例×收入=所扣罰數(shù)額，扣罰數(shù)額從成本績(jī)效中扣除。科室在二次績(jī)效分配時(shí)，對(duì)超過(guò)規(guī)定比例醫(yī)生，從醫(yī)生個(gè)人獎(jiǎng)金中扣除，做到責(zé)任到人。

1.2.5 有針對(duì)性的監(jiān)管措施 根據(jù)監(jiān)測(cè)情況和用藥分析，有針對(duì)性地采取監(jiān)管措施，停止購(gòu)進(jìn)用量持續(xù)異常藥品，堅(jiān)決查處“大處方”等損害患者利益的行為，控制藥品費(fèi)用[5]。建立處方點(diǎn)評(píng)制度，對(duì)門(mén)診及病房處方的合理性進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

1.2.6 實(shí)行按月通報(bào)、按季考核 每月進(jìn)行一次例會(huì)，通報(bào)藥占比情況，分析藥品及高值耗材比例同期及上期對(duì)比變化，查找比例增高的原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。實(shí)行“三雙”制度（雙公示、雙排序、雙監(jiān)控）。公示用藥前十名的醫(yī)生姓名、科室和金額。

1.2.7 實(shí)施行政干預(yù) 經(jīng)管處負(fù)責(zé)組織，院長(zhǎng)主持，召開(kāi)專(zhuān)題會(huì)議討論連續(xù)3個(gè)月藥占比超過(guò)限定比例者。超比例科室的主任必須參加，分管領(lǐng)導(dǎo)約談科主任，科主任需講清原因，并提出整改措施。連續(xù)2個(gè)季度未達(dá)標(biāo)，對(duì)科主任進(jìn)行警示談話。對(duì)藥占比持高不下，科主任管教無(wú)果的個(gè)別醫(yī)生，上交人事處，進(jìn)行待崗學(xué)習(xí)，限制其處方權(quán)，嚴(yán)重取消處方權(quán)。

1.2.8 規(guī)范合理用藥制度 ①所有用藥不得超出藥品使用說(shuō)明書(shū)的規(guī)定范圍；②使用貴重、自費(fèi)藥品，須征得病人或家屬的同意，并簽訂知情同意書(shū)；③不得重復(fù)使用同類(lèi)型的抗菌藥和活血化瘀藥等藥物；④?chē)?yán)格配伍禁忌和藥物相互作用；⑤可以使用低檔藥物的，不得選用高檔藥物；不得同時(shí)靜脈使用2種以上活血化瘀藥物，使用活血化瘀藥物不得超過(guò)15 d；⑥門(mén)診病人按照急性疾病3 d量，慢性疾病人病7 d量，最長(zhǎng)不超過(guò)2～4周量的原則給藥；⑦住院患者口服用藥應(yīng)開(kāi)長(zhǎng)期醫(yī)囑，特殊情況每種藥品不得超過(guò)1盒，住院期間不得開(kāi)具與病情無(wú)關(guān)的整盒藥物；出院患者帶藥不得超過(guò)7～14 d量。

1.2.9 進(jìn)行宣傳教育 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的教育，聘請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)家來(lái)院授課，宣傳教育合理用藥并解決臨床用藥中的疑難問(wèn)題，且通過(guò)藥師咨詢窗口向患者以及家屬進(jìn)行相關(guān)宣傳[6]。

2 結(jié)果

通過(guò)實(shí)施上述干預(yù)措施，將HIS系統(tǒng)中的相關(guān)數(shù)據(jù)納入Excel軟件，得出我院干預(yù)前后的住院總費(fèi)用、出院人次以及住院費(fèi)用各構(gòu)成比，在4年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中，藥品比例每年都位居第一，高值耗材位居第二，其他依次是治療費(fèi)用、檢查費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、化驗(yàn)費(fèi)用、床位費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用、診察費(fèi)用。見(jiàn)表1、2。

3 討論

3.1 該院藥占比控制情況

結(jié)果顯示：進(jìn)行干預(yù)前，我院2012年藥占比為43.72%，低于指南中的參考值，綜合改革后，全院藥占比逐年下降，藥占比由2012年的43.53%降至2015年的35.18%，下降了8.54%。表明我院針對(duì)藥占比的相關(guān)改革初見(jiàn)成效，藥占比得到有效控制。另外，由表1可知，2012～2015年的均次住院費(fèi)用在逐年增長(zhǎng)，2015年環(huán)比增長(zhǎng)速度達(dá)到8.99%。均次住院費(fèi)用的增長(zhǎng)不一定不利于患者，因?yàn)殡S著科技的發(fā)達(dá)，醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，新的儀器技術(shù)或更全面的檢查將有助于患者健康的恢復(fù)，在患者可接受的范圍內(nèi)，那么是有利于患者的。

3.2 藥占比控制措施

在醫(yī)保基金有限的情況下，控制藥占比，對(duì)于遏制醫(yī)藥費(fèi)用的增長(zhǎng)具有重要意義[7]。行政干預(yù)是進(jìn)行改革的基礎(chǔ)，提升醫(yī)務(wù)人員合理用藥的水平，是控制藥占比的關(guān)鍵[8]。以前，國(guó)家規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)可按15%加成，因此采購(gòu)高價(jià)藥，賺取差額，以藥養(yǎng)醫(yī)的局面逐漸形成[9]。大處方、經(jīng)驗(yàn)用藥、習(xí)慣用貴藥是造成不合理用藥的一大因素，看病難、看病貴的現(xiàn)象逐漸產(chǎn)生。只有不斷強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的合理用藥觀念，采取必要的措施，才能得到有效改善。在管理上將合理用藥作為醫(yī)師后期績(jī)效考核的指標(biāo)，定期組織相關(guān)專(zhuān)家對(duì)藥物的合理使用情況進(jìn)行宣傳，并進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)，全面提升醫(yī)生合理用藥的水平[10]。以藥養(yǎng)醫(yī)已成為各醫(yī)院的“毒瘤”，嚴(yán)格控制藥物的濫用是緩解“看病貴”的重要措施之一，降低藥占比是改變以藥養(yǎng)醫(yī)局面的必由之路[9]。

藥師的參與將對(duì)提高臨床藥物治療性價(jià)比有著不容忽視的作用，臨床藥師參與用藥決策將對(duì)慢性病的管理作出巨大作用，符合社會(huì)發(fā)展要求實(shí)施創(chuàng)新型成本效益補(bǔ)償?shù)哪Ｊ剑烧嬲七M(jìn)醫(yī)師-藥師合作實(shí)踐[8]。以行政干預(yù)為基礎(chǔ)，從加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育到合理用藥理念樹(shù)立的全方位管理，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，對(duì)于控制患者醫(yī)藥費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，降低藥占比具有一定的效果[11]。

3.3 藥占比控制重要性

藥占比是醫(yī)院總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整的重要指標(biāo)，對(duì)促進(jìn)醫(yī)院的良性可持續(xù)性發(fā)展起到積極的作用[12]。為控制醫(yī)療費(fèi)用急劇上漲，緩解老百姓“看病難、看病貴”的難題。國(guó)務(wù)院辦公廳于2012年6月印發(fā)的《關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)意見(jiàn)》和2015年5月印發(fā)的《城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見(jiàn)》文件中，都將藥占比作為公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全控制評(píng)價(jià)體系的重要考核指標(biāo)，將藥占比作為“兩升兩降”（服務(wù)量、收入上升，藥占比、次均費(fèi)用下降）目標(biāo)的重要指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)控[13]。且2015年文件中明確提出破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制，以破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，確定關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)[14]，并提出力爭(zhēng)到2017年試點(diǎn)城市公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%左右[15]。

控制藥占比最直接的作用是降低醫(yī)療費(fèi)用中不合理的藥費(fèi)，在不合理用藥存在的前提下，減少不合理的藥費(fèi)是醫(yī)生最合適的做法[16]。將藥占比與合理用藥相結(jié)合，恰當(dāng)處理兩者間的關(guān)系，可有效發(fā)揮藥占比的作用，促進(jìn)臨床合理用藥，提高臨床服務(wù)水平，緩解患者“看病難、看病貴”的現(xiàn)狀。

3.4 藥占比控制局限性

在控制藥占比過(guò)程中，藥占比只是一個(gè)統(tǒng)計(jì)數(shù)字，并不能從根本上控制藥占比，規(guī)范合理用藥。藥占比是一個(gè)比例，可通過(guò)改變分子或分母從而實(shí)現(xiàn)比值的降低，那么藥占比的改變就是一個(gè)數(shù)字的改變[16]。醫(yī)院的收入大致分為藥品收入、材料收入、檢查費(fèi)用、基本消耗。基本消耗不變，降低藥占比，可通過(guò)加大檢查或化驗(yàn)等構(gòu)成分母的其他費(fèi)用，從而達(dá)到目的。隨著醫(yī)療技術(shù)高科技、新技術(shù)的發(fā)展，患者在治療中選用先進(jìn)的醫(yī)療器械的比例越來(lái)越高，高新技術(shù)是一把雙刃劍，不排除個(gè)別醫(yī)生從降低藥占比和自身利益的角度出發(fā)，鼓勵(lì)或誘導(dǎo)患者增加不必要的檢查[17]，這將失去控制藥占比的初衷，并不能從根本上解決“看病貴”的問(wèn)題。僅對(duì)藥占比進(jìn)行控制，而不對(duì)其他方面加以監(jiān)管，很容易誘導(dǎo)其他方面的醫(yī)療需求[18]。

欲想從根本上控制藥占比，需要做好臨床合理用藥，如果只是玩“數(shù)字游戲”，那么僅僅控制了這個(gè)數(shù)值，并沒(méi)有實(shí)際意義。控制藥占比的最終目的是達(dá)到合理用藥，只有真正規(guī)范用藥、規(guī)范治療，那么藥占比自然就會(huì)控制在合理范圍內(nèi)。若要做好臨床合理用藥，可制訂相關(guān)臨床路徑，合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，改善患者醫(yī)療質(zhì)量[19]。除此之外，借助合理用藥軟件系統(tǒng)，藥師干預(yù)，成立事前預(yù)警、事中干預(yù)、事后點(diǎn)評(píng)的一體化合理用藥檢測(cè)體系，可規(guī)范醫(yī)生處方行為，對(duì)于促進(jìn)臨床合理用藥也可起到積極作用[20]。

綜上所述，在新醫(yī)改的大背景下，隨著醫(yī)改的不斷推進(jìn)，醫(yī)院的主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源正在逐漸發(fā)生變化，現(xiàn)階段藥占比已成為醫(yī)院管理的一項(xiàng)重要指標(biāo)。將藥占比控制在合理范圍內(nèi)，并實(shí)現(xiàn)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、效益上升，是醫(yī)院在進(jìn)行改革發(fā)展中面臨的一項(xiàng)艱巨的任務(wù)。只有實(shí)現(xiàn)臨床規(guī)范診療和規(guī)范用藥，制定相關(guān)臨床路徑，提高醫(yī)院的綜合管理能力，完善藥占比改革的配套措施，領(lǐng)導(dǎo)重視、行政干預(yù)、藥師參與、臨床落實(shí)，上下聯(lián)動(dòng)，才能有效降低藥占比，解決“看病貴、看病難”的難題。

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（收稿日期：2017-12-15 本文編輯：蘇 暢）