不同菌種（G+，G-）所致膿毒癥患者凝血系統(tǒng)功能評價

趙延輝，陳雪陽，許 航

調(diào)查顯示，全球每年住院患者約有25%死于感染，不及時或不當(dāng)?shù)母腥驹\斷治療所造成的嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克患者病死率高達(dá)80%[1-3]。臨床上膿毒癥是指機體受到明確病原微生物感染后所引起的全身炎性反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），如得不到及時有效的治療可發(fā)展成嚴(yán)重膿毒癥，多器官功能衰竭（multiple organ failure，MOF）及膿毒性休克[4]。凝血功能異常伴隨整個膿毒癥病程，特別是凝血激活亢進(jìn)，極易引起全身彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated or diffuse intravascular coagulation，DIC），進(jìn)而導(dǎo)致機體凝血功能障礙等[5,6]。目前，關(guān)于不同菌種（G+，G-）所致膿毒癥患者凝血系統(tǒng)功能評價文獻(xiàn)鮮有報道，為此本研究收集新疆石河子大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診重癥監(jiān)護室（intensive care unit，ICU）及重癥醫(yī)學(xué)科收治的細(xì)菌感染膿毒癥患者62例的臨床資料，旨在通過監(jiān)測細(xì)菌感染膿毒癥患者凝血功能指標(biāo)的變化，為臨床上膿毒癥早期應(yīng)用抗生素治療提供新的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1資料按照資料篩選標(biāo)準(zhǔn)，收集我院2016-10至2017-07收治的已明確診斷為膿毒癥且臨床資料完整的62例患者的臨床資料為研究對象，其中女28例，男34例，平均年齡（65.79±14.17）歲。根據(jù)痰標(biāo)本培養(yǎng)和血培養(yǎng)結(jié)果將其分為革蘭陽性球菌（gram-positive bacteria，G+）組（n=28）和革蘭陰性桿菌（gram-negative bacteria，G-）組（n=34），分組標(biāo)準(zhǔn)：（1）診療過程中血培養(yǎng)連續(xù)2次提示同種致病菌者；（2）連續(xù)2次痰培養(yǎng)提示同種致病菌者；（3）當(dāng)血培養(yǎng)與痰培養(yǎng)結(jié)果不一致時，以有效血培養(yǎng)所得菌種為致病菌。另選同時期來我院體檢的30例非感染但有其他基礎(chǔ)疾病者為對照組，即非感染患者無任何感染指征，觀察期間未使用抗生素，病情平穩(wěn)。

1.2細(xì)菌感染膿毒癥患者資料篩選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）膿毒癥3.0標(biāo)準(zhǔn)明確診斷膿毒癥，序貫器官衰竭評分（sepsis-related organ failure assessment，SOFA）≥2分者[7]；（2）可通過細(xì)菌培養(yǎng)得到致病菌者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）感染發(fā)生之前存在各種臟器功能不全者；（2）良、惡性腫瘤病史，免疫功能缺陷、應(yīng)用免疫藥物治療者；（3）連續(xù)2次痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)均陰性者；（4）連續(xù)2次血培養(yǎng)陰性并多次痰培養(yǎng)出現(xiàn)不同菌種者；（5）妊娠或哺乳期婦女。

1.3方法所有標(biāo)本取材均按微生物技術(shù)學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)，操作遵循衛(wèi)生部醫(yī)政司《全國臨床檢驗操作規(guī)程（第4版）》[8]。

1.3.1痰標(biāo)本收集由經(jīng)過專門培訓(xùn)的兩名護士于每日清晨同一時間點收集痰標(biāo)本，每名護士將取得的痰液標(biāo)本分成兩份，一份痰涂片篩查，另一份行痰培養(yǎng)，兩名護士收集的痰液均送檢，痰培養(yǎng)結(jié)果相同者可視作致病菌。任何可疑污染的標(biāo)本均未送檢，連續(xù)送檢3 d結(jié)果為同一細(xì)菌視作致病菌。情況允許者，推薦痰液收集方式依次為：纖維支氣管鏡＞肺泡灌洗＞吸引器中段位置集痰器，為防止口腔定植菌污染，不采用患者深咳痰液。分離菌株鑒定采用法國生物梅里埃公司VITEK微生物鑒定系統(tǒng)，藥敏應(yīng)用K-B紙片擴散法，按美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會（national committee for clinical laboratory，NCCLS）（2002年版）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行[4]。

注意事項：入院時在抗生素應(yīng)用前采集痰標(biāo)本；送檢時間最好在0.5 h內(nèi)，不得超過2 h；延遲送檢或待處理標(biāo)本應(yīng)置于4 ℃冰箱保存。

1.3.2血培養(yǎng)標(biāo)本收集由專門培訓(xùn)的固定護士在膿毒癥患者入住ICU時行常規(guī)采集、運送血培養(yǎng)標(biāo)本，檢驗科采用全自動血培養(yǎng)儀進(jìn)行血細(xì)菌培養(yǎng)。血培養(yǎng)次數(shù)和采血時間：采血培養(yǎng)應(yīng)盡量在使用抗生素之前，在24 h內(nèi)采集2～3次做血培養(yǎng)（一次靜脈采血注入到多個培養(yǎng)瓶中視為單份血培養(yǎng)），每次采集2份。采血部位：通常為肘靜脈，疑為細(xì)菌性心內(nèi)膜炎時以肘動脈或股動脈采血為宜，切忌在靜滴抗生素的靜脈處采血。若疑有導(dǎo)管相關(guān)的血流感染時，不宜從留置靜脈或動脈導(dǎo)管取血。采血量：成人8～10 ml，兒童1～5 ml；血培養(yǎng)時血液和肉湯之比為 1∶5～1∶10。

注意事項：嚴(yán)格執(zhí)行皮膚消毒程序、培養(yǎng)瓶消毒程序、靜脈穿刺和培養(yǎng)瓶接種程序。

1.4觀察指標(biāo)（1）一般資料：收集三組的年齡、性別、基礎(chǔ)疾病情況。（2）凝血功能指標(biāo)：收集凝血功能四項[凝血酶原時間（prothrombintime，PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶時間（thrombin time，TT）和纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）] 及血小板計數(shù)（platelet count，PLT）、D-二聚體（D-Dimer，D-D）、抗凝血酶Ⅲ（Antithrombin Ⅲ，AT Ⅲ）檢測數(shù)據(jù)，按試劑盒說明操作。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以x±s表示，三組間比較時采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用Pearsonχ2檢驗。以雙側(cè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1一般資料三組在性別、年齡、基礎(chǔ)疾病（冠心病、糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺病及其他）方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1），具有可比性。

2.2致病菌分析62例膿毒癥患者中，G+感染45.2%（28/62），其中金黃色葡萄球菌39.3%、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）28.6%、肺炎鏈球菌21.4%；G-感染54.8%（34/62），其中大腸埃希菌35.3%、銅綠假單胞菌23.6%、鮑曼不動桿菌14.7%，見表2。

2.3凝血功能分析 三組患者凝血功能四項（PT、APTT、TT、FIB）及PLT、D-D、AT Ⅲ指標(biāo)比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）；進(jìn)一步兩兩比較顯示，與對照組比較，G-菌組和G+菌組血液中PLT、FIB和AT Ⅲ水平均顯著降低，而PT、APTT和TT時間明顯延長，D-D水平顯著升高，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）；與G+菌組比較，G-菌組血液中PLT、FIB和AT Ⅲ水平均顯著降低，而PT和APTT時間延長明顯，D-D水平顯著升高，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001，表 3）。

表2 62例膿毒癥患者中致病菌種數(shù)量及比例

3 討 論

膿毒癥最常見的致病原因為細(xì)菌性血流感染，流行病學(xué)調(diào)查顯示與G+菌感染比較，G-菌感染的膿毒癥患者病情更為嚴(yán)重、進(jìn)展更快速[9-13]。因此，降低膿毒癥病死率的關(guān)鍵是對致病菌類型進(jìn)行早期診斷、識別，以便盡早采取適宜手段控制病情。隨著對膿毒癥發(fā)病機制研究的不斷深入，凝血功能異常與膿毒癥病情嚴(yán)重程度的關(guān)系逐漸受到研究界重視[14-16]。有研究顯示，在炎性反應(yīng)被激活的同時，也伴隨著血管內(nèi)凝血途徑的激活，大部分膿毒癥患者存在凝血功能障礙，其機制主要是炎性反應(yīng)所釋放的細(xì)胞因子具有誘導(dǎo)促凝血作用，損害主要抗凝途徑的功能，導(dǎo)致凝血激活和級聯(lián)反應(yīng)[17-20]；凝血級聯(lián)又可反過來調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)。當(dāng)機體血液處于高凝狀態(tài)，導(dǎo)致微血管內(nèi)微血栓形成和微循環(huán)障礙，引起組織器官缺血,進(jìn)而發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克、甚至多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）[21-24]。凝血異常者常見FIB、D-D及AT Ⅲ等生物指標(biāo)水平改變[25,26]。

表1 三組患者一般資料比較（例數(shù)）

本研究通過監(jiān)測細(xì)菌感染的膿毒癥患者凝血功能指標(biāo)的變化，旨在為臨床上膿毒癥患者針對凝血系統(tǒng)治療而提供新的參考依據(jù)。本研究血培養(yǎng)顯示，細(xì)菌性血流感染所致的膿毒癥患者中G-菌感染以大腸埃希菌（35.3%）為主，G+菌感染以金黃色葡萄球菌（39.3%）感染為主，提示在選用抗菌藥物時，重點考慮這幾種細(xì)菌感染。凝血功能指標(biāo)檢測顯示，與健康對照組比較，G-菌組和G+菌組血液中PLT、FIB和AT Ⅲ水平均顯著降低，而PT、APTT和TT時間得到明顯延長，D-D水平顯著升高，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義；與G+菌組比較，G-菌組血液中PLT、FIB和AT Ⅲ水平均顯著降低，而PT和APTT時間延長明顯，D-D 水平顯著升高，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義。以上結(jié)果表明，細(xì)菌性血流感染所致的膿毒癥患者存在凝血和纖溶活性異常；G-菌和G+菌感染的膿毒癥患者之間各凝血指標(biāo)水平差異顯著，G-菌引起的凝血功能障礙較G+菌更為嚴(yán)重，該結(jié)果與楊輝等[22]的研究結(jié)果相一致。另外，由于G-菌和G+菌均可引起凝血功能障礙，因此凝血各指標(biāo)可能無法有效鑒別細(xì)菌感染類型，但可用于同種菌感染患者病情嚴(yán)重程度的判斷。但本研究不足之處為回顧性的單中心研究，且樣本量偏少，今后應(yīng)增加樣本量，開展多中心的前瞻性研究，以更好為臨床細(xì)菌所致膿毒癥診療提供參考。

總之，細(xì)菌性血流感染所致膿毒癥患者存在顯著的凝血功能障礙，其中凝血功能四項及PLT、D-D、AT Ⅲ水平變化與感染的細(xì)菌類型及病情嚴(yán)重程度存在密切關(guān)系，在臨床治療膿毒癥時，應(yīng)密切關(guān)注凝血系統(tǒng)功能給予相關(guān)干預(yù)，并綜合患者實際情況采用抗菌藥物進(jìn)行針對性的治療。

表3 G-菌組與G+菌組膿毒癥患者凝血功能情況比較（x±s）

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