多系統萎縮帕金森型的震顫特征分析

柳竹，馮濤，王雪梅，王展，楊雅琴，馬惠姿

首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經病學中心神經變性病科，北京市100050

多系統萎縮(multiple system atrophy,MSA)是一組原因不明的中樞神經系統變性疾病，以累及錐體外系、小腦系統、自主神經系統為主。該病多自中年起病，臨床上分為兩種亞型，即以錐體外系帕金森癥狀為主要表現的MSA-P型、以小腦性共濟失調為主要表現的MSA-C型。MSA-P型主要表現為運動遲緩，伴肌強直、震顫或姿勢不穩。既往研究發現，50%MSA-P患者出現不規則姿勢性或動作性震顫，但表現為帕金森病“搓丸樣”震顫者少見[1]。MSA-P對左旋多巴反應較差，且很快失效，即使左旋多巴有效的患者通常早期就使用較大劑量，維持時間較短，總體預后較差。本研究用震顫分析和統一帕金森病評定量表(Unified Parkinson's Disease Rating Scale,UPDRS)評價MSA-P型和帕金森病震顫的特征，探討MSA-P型震顫與帕金森病震顫的區別，以及急性左旋多巴沖擊試驗對MSA-P型震顫的治療效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象

連續觀察2017年3月至9月本院神經內科住院的100例患者，患者至少具有一側肢體或頭部靜止性或姿勢性震顫，排除具有左旋多巴/芐絲肼藥物禁忌癥的患者，共入組93例，其中根據國際運動障礙學會2015年帕金森病臨床診斷標準[2-3]診斷為臨床確診帕金森病患者70例，符合Gilman等提出的MSA診斷標準[4]診斷為臨床很可能的MSA-P患者23例，均行震顫分析檢測和急性左旋多巴沖擊試驗。

本研究已經首都醫科大學附屬北京天壇醫院倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1 震顫分析

應用Nicolet EDX十導肌電圖儀(美國尼高力儀器公司)，包括4對表面電極和2個壓阻加速計，放大器靈敏度100 μV/100 ms，低頻濾波10.0 Hz，高頻濾波1000.0 Hz；壓阻加速計靈敏度2.2 mV/g，低頻濾波0.5 Hz，高頻濾波30.0 Hz。

記錄雙上肢震顫檢查時，將4對表面電極的記錄電極分別放置在患者雙側前臂尺側屈腕肌和尺側伸腕肌肌腹上，參考電極放置在相應的肌腱上，2個加速計分別放置在雙側手背第三掌骨遠端，距掌指關節2 cm。患者取3種姿勢：①靜止，患者坐于帶扶手的椅子上，前臂置于扶手上，手腕自然下垂，完全放松；②姿勢，患者坐在靠背椅上雙手前平舉，手腕伸直；③患者坐在靠背椅上，雙手分別緊握質量1 kg重物，前臂側平舉。

雙下肢震顫檢查時，記錄電極分別置于雙側小腿脛前肌和腓腸肌肌腹處，參考電極分別置于相應遠端肌腱處，2個加速器分別置于雙足背側第三掌指關節近端4 cm。患者取2種姿勢：①靜止，患者平靜坐于椅子上，雙足平放于地面，完全放松；②姿勢，患者坐于椅子上，雙側足尖觸地，足跟懸空。

每種狀態記錄30 s。采用震顫分析軟件TRAS系統對震顫進行數據分析。

1.2.2 急性左旋多巴沖擊試驗

患者經心電圖、肝腎功能、皮膚、眼壓測定等，排除禁忌癥，簽署知情同意書后行該診斷試驗。試驗前12 h停服左旋多巴、復方多巴及其他抗帕金森病藥物，試驗前72 h停服多巴胺能受體激動劑。試驗在早晨空腹完成，由2名未參加患者篩選的神經科醫生進行評定。采用階梯式給藥方法，劑量依次為左旋多巴/芐絲肼(美多芭，上海羅氏制藥公司)50/12.5 mg、100/25 mg、150/37.5 mg、200/50 mg，如果小劑量即可達30%治療有效率，則不再進行下一劑量；如果小劑量未達到預期治療效果，則逐漸增加劑量，直至1片。晨起空腹服藥，服藥前先予多潘立酮10 mg以減輕胃腸道不良反應。采用UPDRS第Ⅲ部分(運動功能，UPDRSⅢ)評分評價服藥前及服藥后1 h、2 h和3 h臨床改善率，計算UPDRSⅢ評分最大改善率。

在試驗過程中監測心率、血壓等，記錄不良反應。

1.2.3 震顫評分

采用UPDRSⅢ中3.15a姿勢性震顫－右手、3.15b姿勢性震顫－左手、3.16a動作性震顫－右手、3.16b動作性震顫－左手、3.17a靜止性震顫－右上肢、3.17b靜止性震顫－左上肢、3.17c靜止性震顫－右下肢、3.17d靜止性震顫－左下肢、3.17e靜止性震顫－嘴唇/下巴和3.18靜止性震顫的持續性，共11項，總分44分。

1.3 統計學分析

應用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析。正態分布計量資料用(±s)表示，非正態分布計量資料用M(Q0.25,Q0.75)表示。正態分布數據采用兩獨立樣本t檢驗、方差分析，非正態分布數據采用秩和檢驗。計數資料采用χ2檢驗。震顫評分與姿勢性震顫頻率、病程和姿勢性震顫波幅、震顫改善率和總體改善率間相關性檢驗采用Pearson相關分析。顯著性水平α=0.05。

2 結果

2.1 一般資料

兩組性別、年齡、病程無顯著性差異(P＞0.05)MSA-P組UPDRSⅢ評分較帕金森病組高(P＜0.05)，改善率明顯降低(P＜0.01)；震顫評分和震顫改善率兩組間無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

2.2 震顫特征

多數患者同時存在靜止性震顫和姿勢性震顫，兩組間無顯著性差異(P＞0.05)；兩組均以四肢震顫為多，帕金森病組可見頭部震顫，MSA-P組頭部震顫少見，兩組間有顯著性差異(P＜0.05)。見表2。

將震顫形式分為同步、交替、非同步非交替三種。MSA-P組靜止性震顫為非同步非交替震顫者明顯多于帕金森病組(P＜0.01)。兩組間姿勢性震顫形式無顯著性差異(P＞0.05)。見表3。

將震顫頻率分為低頻(4～6 Hz)、高頻(＞6 Hz)和細小無規律三種。MSA-P組靜止性震顫為細小無規律震顫者高于帕金森病組(P＜0.05)，姿勢性震顫為高頻震顫者明顯高于帕金森病組(P＜0.01)。見表4。

MSA-P組靜止性震顫頻率高于帕金森病組(P＜0.05)，持物性姿勢性震顫頻率高于帕金森病組(P＜0.05)。見表5。

帕金森病組25%患者存在頭部震顫，其中8例為靜止性震顫，頻率為(4.83±1.31)Hz，MSA-P組未見頭部震顫。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組震顫部位和震顫方式比較(n)

表3 兩組震顫形式比較(n)

表4 兩組震顫不同頻率發生率比較(n)

表5 兩組震顫頻率和振幅比較

2.3 震顫的相關因素

MSA-P組震顫評分與姿勢性震顫頻率呈負相關(r=-0.341,P=0.045)；病程和姿勢性震顫波幅呈正相關(r=0.554,P=0.01)。帕金森病組震顫評分與姿勢性震顫呈負相關(r=-0.337,P＜0.001)。

震顫改善率和總體改善率呈相關(r=0.674,P＜0.001)。MSA-P組22.7%急性左旋多巴沖擊試驗震顫改善率＞30%，而UPDRSⅢ總體改善率無患者超過30%。

MSA-P組男性震顫改善率0(0,10%)，女性震顫改善率33%(0,47.2%)，女性震顫改善率更高(Z=-1.798,P=0.04)。UPDRS評分、總體改善率男女間無顯著性差異。帕金森病組男女間震顫改善率和總體改善率均無顯著性(P＞0.05)。

3 討論

震顫是臨床上最常見的不自主運動癥狀，可見于多種疾病，包括帕金森病、MSA、特發性震顫等。不同疾病的震顫有各自特點，如特發性震顫常見為姿勢性高頻震顫，帕金森病則常見靜止性搓丸樣震顫。本研究為橫斷面研究，觀察MSA-P患者震顫的特點，以及對急性左旋多巴沖擊試驗的反應。

既往研究發現[5]，MSA-P患者中，32%～44%可見靜止性震顫；MSA-C患者中，17%～26%可有靜止性震顫。但出現靜止性震顫的MSA-P患者以不規則抖動多見，而典型的搓丸樣震顫少見，發生率僅為＜10%[6-7]。Tison等[6]發現，MSA患者36%可見快速不規則的靜止性震顫，而帕金森病患者僅有4%。本研究發現，MSA-P患者靜止性震顫47.8%為非同步非交替震顫，39.1%為細小無規律震顫，均高于帕金森病患者，表現為非典型震顫；且MSA-P患者靜止性震顫頻率高于帕金森病。提示典型的搓丸樣震顫支持帕金森病診斷，而不規則的姿勢性或意向性震顫支持MSA診斷[4]。對靜止性震顫的分析或有助于這兩種疾病的鑒別。

既往研究發現[8-10]，MSA-P患者靜止性震顫發生率較帕金森病低，而姿勢性震顫發生率較帕金森病高。本研究顯示，帕金森病和MSA-P在靜止性震顫、姿勢性震顫發生率上無顯著性差異。這可能與本研究中患者病程均已達5年左右有關。有研究表明[6]，28%MSA患者初始表現為姿勢性震顫，高于帕金森病的6%；但隨訪4年后，兩類患者均發展出姿勢性震顫，MSA和帕金森病分別為50%和52%。

既往研究發現[6]，隨著病程進展，MSA-P的各種震顫頻率增高。本研究顯示，MSA-P持物性姿勢性震顫頻率高于帕金森病，姿勢性震顫帕金森病多為4～6 Hz典型震顫，而MSA-P多為＞6 Hz的高頻震顫。這項特征也有助于臨床鑒別這兩種疾病。我們發現，震顫評分越高，姿勢性震顫和持物姿勢性震顫頻率越低，但與病程、震顫振幅、震顫部位無明顯相關性。我們分析，新的UPDRSⅢ震顫評分包括了不同震顫部位靜止性和姿勢性震顫的持續性、震顫幅度評分，而震顫頻率低的患者震顫持續時間可能較長；病程并非與病情完全一致。尚待進一步研究。

帕金森病患者可見下肢、下頜、嘴唇和舌的震顫，而MSA患者少見[11]。本研究中，25%帕金森病患者存在頭部震顫，而MSA-P患者未見頭部震顫，與以往發現一致。

既往研究顯示[12]，約40%MSA患者對大劑量左旋多巴有良好反應。MSA-P患者隨著疾病進展，運動遲緩、僵直迅速進展，而震顫變化較小[7,11]。本研究中，MSA-P患者病程較短，但UPDRSⅢ評分明顯高于帕金森病，尤其在僵直和運動遲緩方面；MSA-P患者急性左旋多巴沖擊試驗UPDRSⅢ總體改善率明顯低于帕金森病患者，但兩組震顫評分卻無顯著性差異，急性左旋多巴沖擊試驗震顫改善率也無顯著性差異。這表明MSA-P患者震顫對左旋多巴的反應并不一定與肌強直和運動遲緩一致，對于有震顫的MSA-P患者，如無不良反應，嘗試使用多巴胺能藥物控制震顫也許可有較好反應。與既往研究一致：MSA-P患者震顫較輕，變化小，可對左旋多巴有反應，但需權衡左旋多巴的副作用。

本研究發現，在病程、年齡、UPDRS評分等無顯著性差異的情況下，女性MSA-P患者震顫改善率較男性更高，但總體改善率無顯著性差異。既往研究發現雌激素對多巴胺能神經遞質有多方面作用，在左旋多巴代謝方面，女性具有更高的生物利用度[13-15]。動物實驗證實，雌激素具有多巴胺能神經元保護作用；女性的線粒體還可擴大雌激素的這種作用[16]。提示MSA-P患者中，雌激素也可能對左旋多巴的代謝或利用有積極作用。不同性別MSA-P患者多巴反應的差異，有進一步探討的價值。

總之，MSA-P震顫與帕金森病震顫有諸多相似之處，震顫分析可以提供細節信息加以區別。MSA-P震顫頻率較帕金森病高，靜止性震顫以非同步非交替為主，少見肢體外震顫。MSA-P患者震顫發展變化小，小部分患者急性左旋多巴沖擊試驗震顫改善有效，但總體改善率未超過30%。女性MSA-P患者震顫改善較男性更明顯，提示雌激素可能對MSA-P患者左旋多巴的代謝或利用具有積極作用。

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