拇指指腹缺損島狀皮瓣移植術后早期壓力療法的效果

朱琳怡，張子鳳，傅育紅，沈霞

無錫市第九人民醫院，江蘇無錫市214062

拇指的功能占整個手功能的40%[1]。外傷性拇指指腹缺損臨床上較常見，修復方法也比較復雜。理想的修復結果應達到皮瓣色澤正常，外形良好，質地好，感覺恢復好，供區損傷小等要求；如果處理不當，會影響拇指感覺與精細動作，從而影響手功能，降低患者生活質量。本院采用第一掌骨背動脈橈側皮支蒂橈神經淺支皮瓣修復拇指指腹缺損，修復后皮瓣血供可靠，外形美觀、穩定，有利于手功能恢復[2]。但即使吻合神經后，患者手部感覺恢復仍不理想，僅有50%左右[3]。本研究分析拇指指腹缺損島狀皮瓣術后感覺訓練聯合早期壓力療法對感覺功能恢復的效果，探索促進感覺功能更快恢復的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2016年1月至2017年7月拇指指腹缺損島狀皮瓣修復術后患者63例。按入院順序，前31例為對照組，術后常規進行感覺訓練。后32例為觀察組，在進行感覺訓練的基礎上聯合早期壓力療法。

納入標準：①行第一掌骨背動脈橈側皮支蒂橈神經淺支皮瓣修復拇指指腹缺損；②同一組醫生手術；③年齡18～60歲，性別不限，左右手不限；④臨床用藥無差異；⑤家住市區、愿意配合。

排除標準：①有智力缺陷或意識障礙；②理解能力差、依從性差；③伴精神病，無法配合相關操作；④已有殘疾；⑤無法來院復查；⑥有特殊疾病史；⑦對壓力指套過敏。

該研究經本院倫理委員會審查批準，所有患者均簽署知情同意書。

兩組患者拇指腹缺損均為Ⅰ度或Ⅱ度，缺損面積1.5×1.0 cm～2.0×1.5 cm。均為二期手術：急診行清創包扎后收治入院，39例入院第2天手術，24例入院第3天手術。術后均隨訪6個月。兩組患者性別、年齡、受傷機制無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 手術方法

根據患者創面缺損設計皮瓣，周邊擴大2.0～5.0 mm。皮瓣近端切口，在拇短伸肌腱尺側找到橈神經淺支，高位切斷橈側支，近端封閉；切開皮瓣尺側緣，在深筋膜下向橈側掀起皮瓣至拇短伸肌腱橈側緣，顯露第一掌骨背動脈橈側皮支，注意保護皮支血管。結扎頭靜脈遠端橈側屬支。解剖游離皮瓣，形成以第一掌骨背動脈橈側皮支為軸心血管的橈神經淺支皮瓣，蒂部攜帶寬1.0 cm筋膜。開放隧道，根據需要在掌指關節或指間關節以近旋轉修復創面。用無損傷線吻合橈神經淺支-指固有神經。

1.3 護理方法

兩組均進行相同的一般護理，包括術前心理、皮膚等護理；術后血運觀察護理、供區觀察護理、用藥觀察護理及疼痛護理等。

術后兩組接受相同的運動訓練指導：術后第2天可適當活動健指，以不影響血供、不引起疼痛為度；術后3周主動活動各關節，包括屈伸、內收、外展、對掌運動，每次5～20 min，每天3～5次。訓練過程中均采取相同的理療方案。

術后兩組接受相同的感覺康復護理。

1.3.1 術后1周內

密切觀察皮瓣血液供應情況。詢問患者是否發麻、疼痛；自然光線下觀察皮瓣是否發白、發紫，觸摸皮瓣是否發涼等；輕壓皮瓣后抬起，觀察充血反應，與健側比較，如果過快或遲緩，提示皮瓣血液循環障礙，及時處理。對皮瓣部位感覺進行評定并做記錄。

此階段感覺訓練內容主要是感覺脫敏和保護，對環境做必要調整，使患者避免接觸冷、熱、尖銳物體，如烤燈距離30～40 cm，以免燙傷；接觸水杯時要用健側手試溫。當神經開始再生時，患者對非疼痛刺激會出現疼痛反應，可連續用由軟到硬的刺激，如從棉簽到砂紙，逐漸增強患者耐受力，每次5～10 min，每天3～4次。此階段勿加壓，以免影響皮瓣血供致皮瓣壞死。

1.3.2 術后1周

此期皮瓣血供穩定，告知患者訓練方法、注意事項等，使患者對感覺訓練的目的、意義、必要性有所認識，提高患者依從性。

感覺測試決定開始訓練的時間：當患者對30 Hz振動覺或動態觸覺可感知時，即可開始早期感覺訓練。在患者直視下用橡皮擦從皮瓣近端向遠端摩擦皮瓣，然后囑患者閉眼體會這種感覺和感覺發生的部位。在患者直視下將鉛筆靜置于皮瓣處，由近端移向遠端，體會這種感覺和感覺發生的部位。每次15 min，每天3～4次。注意訓練場所保持安靜，使患者易于集中精力。

觀察組除進行相同的感覺訓練外，術后7 d，確定患者皮瓣存活、腫脹高峰期過后[4]，進行早期壓力療法。用龍膽紫劃好測量部位標志，根據患者拇指基部周長及甲床1/2處周長，制作壓力指套。

早期壓力控制在10 mmHg[5-6]。佩戴壓力指套以患者感覺略有壓力但不影響皮瓣血液循環，能耐受為度。包裹后每小時觀察血液循環情況，發現異常立即去掉指套。無不適1 d后改為每2～3小時觀察[7]。除進行感覺訓練及洗澡時取下，其余時間均佩戴，每天佩戴時間＞18 h[8]。每天8:00測量患指周徑，了解腫脹程度，根據測量情況必要時更換指套。

術后12 d拆線后出院，更換壓力指套。由于壓力治療最有效的壓力范圍目前仍未確定，故將壓力增加至10～20 mmHg即可[8]，根據患指情況、患者耐受進行調整。

1.3.3 術后3周后

患者回院復查，進行下一步訓練，提高患者觸辨覺。逐步改變所辨物品，如別針、回形針、硬幣正反面，最后可將別針、回形針等置于沙子或黃豆里，讓患者在60 s內進行辨認。先辨認不同大小的同類物體，然后辨認不同形狀的物體，再使用不同材質的物體讓辨別，如木制、鐵質、布等。每次10～15 min，每天3～4次。每次訓練采用閉眼—睜眼—閉眼的順序，以提高精細感覺能力。

觀察組在行感覺訓練同時，根據評定結果更換彈力指套，以患者能耐受為度，指導患者壓力指套需定期更換，以保持壓力恒定，需保持清潔。持續加壓3～6個月，符合壓力療法“早、緊、久”三要素。由于壓力指套穿戴一段時間后張力逐漸降低或腫脹消退，可以每4周更換指套[9]。因皮瓣術后7 d腫脹快速消退，1個月內逐漸消退，3個月后基本恢復正常，故要求患者于術后3周、1個月、1.5個月、2個月、2.5個月、3個月來院測量手指周徑，根據測量結果更換指套，保持恒定壓力。3個月后根據患指情況決定是否繼續佩戴指套，如仍需佩戴，每月復查更換指套，直至術后半年。

1.3.4 延續護理

出院當天起發放自制的感覺訓練督查表及指導手冊，使患者回家后能自覺完成訓練任務；出院時對患者進行健康教育，使其能持之以恒進行訓練。每周2次電話隨訪，指導督促患者。剔除依從性差的患者。

1.4 評價指標

采用周徑測量評定腫脹程度[10]：移植部位周徑與健側相應部位相同為無腫脹，較健側相應部位粗＜10%為輕度，10%～30%為中度，＞30%為重度。采用溫哥華瘢痕評定量表(Vancouver Scar Scale,VSS)[11-13]評定瘢痕情況。

使用單纖維感覺測定和兩點辨別覺測定進行感覺功能評定，使用英國醫學研究會(British Medical Research Council,BMRC)感覺功能恢復分級[14]進行評定。

單纖維感覺測定在安靜環境下，使用不同型號尼龍單絲接觸皮膚，患者閉眼，憑感覺回答知道或不知道，10次答對7次即為正確。

兩點辨別覺檢查使用專用儀器，從10 mm開始，逐漸縮小或擴大，由遠至近進行檢查。患者閉眼，在3～5 s內說出是一點還是兩點，檢查3次，2次回答正確后繼續縮小范圍檢查，隨后評價分級。

1.5 統計學分析

采用EpiData軟件錄入數據，建立數據庫。采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。計量資料采用±s)描述，組間比較采用t檢驗，組內比較用方差分析；計數資料采用頻數描述，組間比較采用χ2檢驗。均為雙側檢驗，顯著性水平α=0.05。

2 結果

63例患者皮瓣全部存活，創口均Ⅰ期愈合。術后1個月，兩組腫脹情況有顯著性差異(P＜0.05)。見表2。術后6個月，兩組瘢痕情況及感覺功能優良率有顯著性差異(P＜0.05)。見表3、表4。

表2 兩組術后1個月腫脹情況比較(n)

表3 兩組術后6個月瘢痕評分比較(n)

表4 兩組術后6個月皮瓣感覺功能分級比較(n)

3 討論

手指末端指腹在整個手的靈敏感覺中起重要作用，指腹缺損雖小，但引起的后果比較嚴重，因此對修復的要求較高。手指指腹缺損的修復為手外科難題之一[15]。指腹缺損中以拇指指端缺損最常見，多伴有骨和肌腱外露；因其功能占整個手功能的40%，如果處理不當，將嚴重影響拇指感覺與精細動作[1]。

拇指指腹缺損達到Ⅰ度或Ⅱ度時，臨床常用島狀皮瓣修復[16]。神經皮瓣與動脈穿支皮瓣的結合是現今皮瓣修復研究的趨勢，第一掌骨背動脈橈側皮支蒂橈神經淺支皮瓣修復拇指指腹缺損療效顯著[2]。因皮瓣內含有吻合的神經，有利于指端感覺恢復，能重建皮瓣滿意感覺[17]，在國內廣泛使用。

周圍神經損傷是創傷的常見問題，占創傷患者2.8%，常導致運動、感覺功能喪失，嚴重影響患者生活質量。神經損傷后如果沒有及時治療，功能恢復往往較差[18]。隨著顯微外科技術的發展和應用，目前已經能夠十分精確地將中斷的神經對接，達到修復神經的作用。但外科手術很難實現神經斷端真正意義上的對合，術后吻合的僅僅是神經外膜及束間，感覺的恢復還要靠神經纖維生長；而軸突的再生和再生的方向性受到許多分子機制影響，無論外科手段如何，都會發生軸突錯向生長，從而影響感覺功能恢復[19-21]。另外，由于周圍神經損傷后病理過程復雜，神經再生速度緩慢，再生神經與周圍組織粘連，神經肌肉萎縮及運動終板退化變性等多種因素，均制約著損傷神經的功能修復[22]。有報道指出，周圍神經損傷吻合后半年優良率為70%～81%，并不理想[23]。因臨床多重視運動功能訓練而忽視感覺功能恢復，因此，患者手部感覺即使吻合神經后，恢復僅50%左右[3]，多有不同程度感覺功能障礙，尤其是拇指感覺不良，影響手部精細動作，易引起再次損傷，降低患者生活質量[24]。

臨床促進感覺恢復的治療手段有神經電刺激、促進神經生長類藥物、運動訓練等[25]，這些治療能促進神經生長，防止神經粘連、神經肌肉萎縮。但在感覺未恢復之前，迅速建立腦與手之間有效信息聯系，也是感覺恢復的當務之急[26]。研究發現，手部感覺再訓練能幫助周圍神經損傷修復后患者學會感知由再生神經纖維傳入、與原來性質不同的神經沖動，重建中樞與外周神經正確聯系[27]。再訓練的過程其實就是再教育的過程[28]。皮膚感覺軸突會在神經損傷后3～4周內消失，當軸突再生長時，大多數軸突會發生錯向，因此需要通過再教育，引導其正確生長方向。患者可通過感覺再訓練，在腦中產生刺激覺與相關反應模式，促進本體感知形成，療效與物體的大小、形狀及質量等關系密切[29]。

感覺再訓練可使用日常物品，在術后反復刺激患處，讓患者在睜閉眼的情況下感受刺激點的感覺，形成新的定位，糾正錯誤定位。何平等[30]對周圍神經損傷患者進行感覺再訓練，發現有利于患者感覺功能恢復，訓練后3～4個月感覺功能優良率為91.7%，但優秀率僅64.6%。如何進一步提高感覺功能優良率及優秀率，促進感覺功能更快恢復，是手外科護理人員努力探尋的目標。

周圍神經損傷后會引起水腫、粘連、瘢痕等并發癥[31]。如果水腫嚴重或控制不當，會導致纖維化，嚴重影響感覺功能恢復[9]。再生的神經纖維需穿過瘢痕組織才能進入皮瓣，且在穿過時會發生返折、扭曲、迷路，所以瘢痕也會影響皮瓣感覺恢復[32]。要進一步提升感覺功能的優秀率，必須減少患指腫脹和瘢痕形成。臨床手外傷術后消腫、祛瘢的治療有藥物、超短波、紅外線、蠟療、壓力療法等。藥物及物理治療效果顯著，但費用較高，且出院后不方便持續使用[33]。壓力療法經濟、簡便、有效，對功能康復十分重要。

壓力療法主張盡早開始加壓[8]，但皮瓣術后為保障存活，多以紗布包扎處理，以免早期加壓影響皮瓣血供，故不能做到早期、持久消腫、祛瘢，影響感覺功能早期恢復。隨著顯微外科的發展，皮瓣存活率顯著增加[34]。而本研究采用的神經穿支皮瓣，能更有效地保障皮瓣存活。術后頭3周的臨床決定對手功能結局至關重要，要平衡風險與效果，過于保守的治療影響手功能恢復。隨著更多研究證據的出現，我們能更正確地評估早期介入的風險，從而做出更有利于患者的決定[35]。顧向軍等[7]對手部皮瓣術后早期采用自制彈力指套加壓包扎，發現患者腫脹快速消退，瘢痕修復，有效促進患指術后功能康復，且不會影響皮瓣存活。故本研究在早期感覺訓練的同時，于術后7 d開始使用自制壓力指套，做到早期消腫祛瘢，從而進一步促進感覺功能更快恢復。

本研究顯示，予壓力治療后，術后1個月腫脹消退情況更優；術后6個月，瘢痕修復情況更優。患指腫脹的快速消退、瘢痕的修復有效促進患指感覺功能恢復。故術后6個月，感覺功能優良率為96.88%，優秀率達81.25%，均明顯優于對照組。另外，患指早期消腫祛瘢，使患者術后能更早進行功能訓練，不僅有利于患指感覺恢復，也能促進運動功能恢復。

總之，拇指指腹缺損島狀皮瓣術后感覺訓練聯合早期壓力療法，能有效提高感覺功能優良率及優秀率，促使患指腫脹快速消退，減少瘢痕形成，值得臨床推廣使用。

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