電流感覺閾值測定在腰椎神經根病中的運用①

陳海萍，李璇，黃樂芬，張威

華潤武鋼總醫院康復醫學科，湖北武漢市430080

腰椎間盤突出神經根病由于突出的椎間盤壓迫神經根，導致神經根缺血缺氧，引起患者下肢疼痛、無力、肌節麻痹或皮節感覺分布異常[1]。由于疼痛和麻木的主觀體驗和描述方式差異大，感覺功能障礙的客觀評估比較困難。

目前對感覺功能的評估方法多樣，簡單易行、價廉的臨床初查，如棉簽輕觸覺檢查、針刺痛覺檢查、音叉振動覺檢查等，特異性和精確性低，缺乏客觀性。電流感覺閾值(current perception threshold,CPT)測試通過測定神經對電流刺激的敏感性，評價神經功能。近年國外已有大量利用CPT測試外周神經損傷的研究，如糖尿病多發性周圍神經病、腕管綜合征、手臂振動綜合癥、下牙槽神經損傷、膀胱尿道神經損傷等[2-7]。

本研究測試腰椎神經根病患者下肢CPT，研究CPT評定腰椎神經根病的臨床特點及意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年9月至2015年10月，華潤武鋼總醫院康復科和骨科收治的腰椎間盤突出癥伴神經根病患者86例。其中男性60例，女性26例；年齡26～87歲，平均(52.18±14.08)歲。病程1周～2年，平均(11.72±17.59)周。均符合北美脊柱協會2014版腰椎間盤突出神經根病診療指南[1]的診斷標準。根據臨床癥狀，L5或S1單個節段神經根損傷62例，L5和S1神經根均有損傷24例。

納入標準：①腰痛，下肢L5或S1神經根支配的皮區疼痛或感覺異常(麻木)，伴或不伴下肢肌無力；②腰椎間隙、椎旁壓痛，坐骨神經壓痛，直腿抬高試驗陽性或加強試驗陽性；③CT或MRI證實L5或S1神經根受椎間盤壓迫；④患者熟知實驗要求，并能配合完成測試，簽署知情同意書。

排除標準：①伴內分泌疾病及因意識障礙、精神失常等不能正確回答問題；②雙下肢均有癥狀。

剔除標準：測試過程中，患者無法理解CPT測試流程和方法，導致測試反復循環達15次以上。

本研究經華潤武鋼總醫院倫理委員會審核通過。

1.2 方法

應用感覺神經定量檢測儀(neurometer,美國NEUROTRON公司)行2000 Hz、250 Hz、5 Hz CPT測試。對24例L5和S1神經根均有損傷的患者，測定L5和S1共48個皮區；對僅有L5或S1神經根損傷的62例患者，僅測定L5或S1皮區，共62個。全部患者測定患側110個皮區，分別測試皮區的近端點和遠端點，共220個測試點。健側對應的220個點做為對照。具體測試部位見表1。

強迫選擇法(電腦微處理器控制)測定CPT值。目前臨床已建立30多處體表部位正常CPT數據庫，測試儀自帶軟件NEUVAL可自動分析患者CPT值，由軟件自動計算損傷等級，見表2。

測試點CPT等級評分大于0為異常，統計所有測試點異常率。

表1 CPT測試點

表2 CPT測試值分級

1.3 統計學分析

采用SPSS 17.1統計軟件進行數據處理。測試點CPT等級評分比較采用t檢驗，雙側檢驗，顯著性水平α=0.05。

2 結果

患側損傷神經根支配皮區近端和遠端測試點CPT等級分均高于健側對應皮區(P＜0.05)。見表3。

在患側110個皮區中，51個皮區(46.36%)近端和遠端測試點CPT等級均異常；39個皮區(35.45%)僅遠端測試點異常；20個皮區(18.18%)僅近端測試點異常。

所有患者均存在CPT異常，其中80例(93.02%)250 Hz測試結果異常；49例(56.98%)2000 Hz測試結果異常；25例(29.07%)5 Hz測試結果異常。

3 討論

CPT測試通過設備刺激器產生正弦恒定交流電流，2000 Hz、250 Hz、5 Hz電流分別選擇性興奮粗的有髓神經纖維(Aβ纖維，皮膚觸壓覺)、細的有髓神經纖維(Aδ纖維，機械感受器、壓覺、溫度覺和快痛覺)和無髓神經纖維(C類纖維，痛覺、慢痛覺、溫度覺和節后交感神經)，根據CPT正常值數據庫確定損傷等級。以三種神經纖維功能常用的熱定量閾值法、振動閾值法分別與三種頻率CPT比較，發現兩者有很好的相關性[8]。對健康志愿者神經阻滯后行CPT測試、對C7神經根切斷術后模型的CPT研究均證明，CPT是一種可靠、可信的感覺定量檢查方法[9-10]。

在腰神經根功能評定方面，CPT也有廣泛應用[11-14]。CPT測試對腰椎神經根病，是一種有效的療效評價方法[13-14]。Yamashita等[11]的研究顯示，CPT測試和MRI病變水平與檢查結果一致的概率均在95%可信區間內；下肢有嚴重放射痛的患者，5 Hz刺激時，CPT顯著高于無嚴重疼痛患者；下肢有明顯感覺減退(“木”)的患者，2000 Hz和250 Hz刺激時，CPT顯著高于無感覺減退患者。外源性和內源性化學致痛物質可興奮多覺性傷害感受器，多覺性傷害感受器由傳導速度更慢、直徑更細的無髓鞘C類神經纖維末梢構成[15]。腰椎神經根病在急性炎性期，C類神經纖維最易受炎性刺激，患者表現為嚴重疼痛；而下肢麻木的患者在2000 Hz和250 Hz刺激時CPT增高，與Aβ纖維和Aδ纖維傳導觸覺的生理學機制一致。

本研究顯示，所有患者患側CPT均有不同程度異常，表明CPT對腰椎神經根病敏感。但在不同測試點及不同刺激頻率下，異常率有所不同。

在測試點選取方面，多數研究均以遠端足趾作為測試點，而對近端小腿沒有測試[11,13-14]。本研究對同一皮區的近端和遠端點均進行測試，發現近端和遠端均異常的占比最高，其次為僅遠端測試點異常，僅近端測試點異常最低。盡管遠端測試點的異常率較近端更高，但也存在部分患者僅累及近端的情況。之所以會出現僅累及近端的情況，可能與神經纖維束走行有關；當神經根受壓嚴重時，受壓的纖維束多，近端和遠端均會存在感覺異常。

從三種纖維受損情況來看，93.02%患者為Aδ纖維異常，56.98%為Aβ纖維異常，29.07%為C纖維異常。已有研究表明[16-17]，在神經受壓情況下，粗神經纖維比細纖維更容易受到損傷，有髓神經纖維更容易受累。本研究C類纖維損傷率最低，Aδ纖維損傷率最高，與Yamashita等[11]的結果一致。本研究不足之處在于未區分病程(急性或慢性)或臨床主要癥狀(疼痛或是麻木)進行統計分析。由于病程和癥狀不同，可能存在三種纖維損傷率的差異。

綜上所述，腰椎神經根病CPT測試是一種量化評估感覺功能的方法，多點選取測試點對結論的準確性有幫助。

表3 兩側下肢測試點CPT等級分比較

本研究實施的過程中，我們也發現CPT存在以下缺點：①檢測費用較高，耗時長，完成本研究的全部測試約需時40 min，患者感覺疲憊；②患者要有較高配合程度。在利用CPT評估腰椎神經根病時，建議結合體征、MRI和檢查目的(診斷、了解損傷程度、評價治療效果或為手術提供指導意見等)，精準選擇測試點，減少測試時間，發揮更大的臨床效益。

[參考文獻]

[1]Kreiner DS,Hwang SW,Easa JE,et al.An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of lumbar disc herniation with radiculopathy [J].Spine J,2014,14(1):180-191.

[2]Fang C,Hu J,Huang Y,et al.Assessment of peripheral neuropathy using measurement of the current perception threshold with the Neurometer?in patients with type 1 diabetes mellitus[J].Diabetes Res Clin Pract,2015,109(1):130-134.

[3]Ishibashi F,Taniguchi M,Kojima R,et al.Morphological changes of the peripheral nerves evaluated by high-resolution ultrasonography are associated with the severity of diabetic neuropathy,but not corneal nerve fiber pathology in patients with type 2 diabetes[J].Diabetes Investig,2015,6(3):334-342.

[4]Kim YK,Yun PY,Kim JH,et al.The quantitative sensory testing is an efficient objective method for assessment of nerve injury[J].Maxillofac Plast Reconstr Surg,2015,37(1):13.

[5]House R,Krajnak K,Manno M,et al.Current perception threshold and the HAVS Stockholm sensorineural scale[J].Occup Med,2009,59(7):476-482.

[6]Katims JJ.Comparison between nerve conduction studies and current perception threshold test in carpal tunnel syndrome[J].Neurophysiol Clin,2008,38(5):305-306.

[7]Li S,Wang X,Gao Y,et al.CPT,the main test method of skin neuronal sensitivity[J].Cutan Ocul Toxicol,2015,34(3):208-211.

[8]Masson EA,Boulton AJ.The Neurometer:validation and comparison with conventional tests for diabetic neuropathy[J].Diabet Med,1991,8:S63-S66.

[9]Gaudreault F,Drolet P,Fallaha M,et al.The reliability of the current perception threshold in volunteers and its applicability in a clinical setting[J].AnesthAnalg,2015,120(3):678-683.

[10]Li XM,Yang Y,Hou Y,et al.Diagnostic accuracy of three sensory tests for diagnosis of sensory disturbances[J].J Reconstr Microsur,2015,31(1):67-73.

[11]Yamashita T,Kanaya K,Sekine M,et al.A quantitative analysis of sensory function in lumbar radiculopathy using current perception threshold testing [J]. Spine, 2002, 27(14):1567-1570.

[12]Lewis C,Souvlis T,Sterling M.Sensory characteristics of tender points in the lower back[J].Man Ther,2010,15(5):451-456.

[13]Mironer YE,Somerville JJ.The current perception threshold evaluation in radiculopathy:Efficacy in diagnosis and assessment of the treatment results[J].Pain Digest,1998,8(1):37-38.

[14]Imoto K,Takebayashi T,Kanaya K,et al.Quantitative analysis of sensory functions after lumbar discectomy using current perception threshold testing[J].Eur Spine J,2007,16(7):971-975.

[15]Ruscheweyh R,Forsthuber L,Schoffnegger D,et al.Modification of classical neurochemical markers in identified primary afferent neurons with Abeta,Adelta,and C-fibers after chronic constriction injury in mice[J].J Comp Neurol,2007,502(2):325-336.

[16]Yoshizawa H,Kobayashi S,Morita T.Chronic nerve root compression.Pathophysiologic mechanism of nerve root dysfunction[J].Spine,1995,20(4):397-407.

[17]Lang E,Spitzer A,Pfannmuller D,et al.Function of thick and thin nerve fiber in carpal tunnel syndrome before and after surgical treatment[J].Muscle Nerve,1995,18(2):207-215.