腦卒中患者急性期進食困難現狀及相關因素分析①

肖樹芹，袁佩佩，劉均娥

首都醫科大學護理學院，北京市100069

腦卒中是危害人類生命健康的常見病和多發病，具有發病率高、復發率高、致殘率高和死亡率高的特點，是中老年人致殘和致死的主要疾病[1]。國外資料顯示，43.0%～66.3%的腦卒中患者存在一種或多種進食困難，在急性期、康復期甚至出院后都存在這種現象[2-3]。進食被定義為順利將食物從盤、碗移至口中并完成口腔吞咽的過程；進食困難是指患者進食過程中，阻礙其準備、攝取及咀嚼、吞咽食物的一種或多種相關的行為和情感[3]，是腦卒中患者常見癥狀之一。生理方面，進食困難會導致患者營養不良、誤吸、脫水，增加壓瘡發生率和死亡率等[4-7]，對患者社交及心理也會產生不良影響[8-9]。

國外從20世紀80年代起開始研究腦卒中患者進食困難，進食困難的評估多采用結構性觀察的方法，如Westergren等[10]的小型進食觀察工具(Minimal Eating Observation Form,MEOF)，主要從攝取、吞咽、精力和食欲三個維度評估進食情況；Jacobsson等[11]用結構性觀察的方法對腦卒中患者和健康老年人的進食過程進行研究。國內研究者的關注點大多集中于腦卒中患者吞咽狀況的評估，忽略了吞咽只是復雜進食過程的一部分[12]，有必要進行全面調查。

本研究采用問卷調查法收集腦卒中患者急性期進食困難情況，對腦卒中急性期患者進食困難的類型進行描述，并分析進食困難的相關因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法，對2016年4月至6月在兩家三甲醫院(首都醫科大學宣武醫院和北京潞河醫院)神經內科住院的腦卒中急性期患者200例進行進食困難調查。因較多住院患者是轉院而來，住院期間已經發病多日，本研究將急性期限定在發病后30 d內，均經臨床及實驗室檢查明確診斷為腦卒中。

納入標準：①生命體征穩定，意識清楚，能理解研究人員指令；②同意參與本研究。

排除標準：既往或同時并發其他影響進食功能，尤其是吞咽功能的疾病，如頭頸部腫瘤、食道腫瘤、顱腦損傷、重癥肌無力、吉蘭-巴雷綜合征等。

1.2 研究方法

1.2.1 研究設計

本研究是描述性研究，通過觀察記錄表、問卷調查法收集神經內科住院的腦卒中患者資料。

1.2.2 測量指標及研究工具

問卷設計經過專家反復修改及預調查后形成最終版本，主要包括以下幾部分。

1.2.2 .1一般人口學資料和疾病相關資料

性別、年齡、文化程度、照護情況及喂食情況等；梗死灶部位、肢體功能、面癱情況等。

1.2.2 .2結構化進食觀察

采用漢化版MEOF-Ⅱ[13]進行觀察。該工具Cronbachα=0.865。包括攝入、吞咽、精力和食欲三個維度：食物攝入指入口前的過程，包括進食體位、餐具里食物的管理、攝取進入口腔的過程；吞咽過程包括管理口腔中食物的過程、咀嚼和吞咽；精力和食欲包括進食消耗的體力及進食速度等方面。選取患者午餐或/和晚餐時進行觀察；通過詢問患者及家屬核實確認，保證資料的準確性和有效性。

普通營養餐一般主食為米飯或饅頭，菜為青菜或清淡的肉食。觀察者保持中立客觀態度，不做誘導性提問，并及時記錄。對語言表達不清的調查對象，可觀察患者進食并詢問照顧者后進行填寫。

1.2.2 .3洼田飲水實驗

患者端坐，喝溫開水30 ml，觀察所需時間及嗆咳情況：1級(優)，能順利地1次將水咽下；2級(良)，分2次以上，能不嗆咳地咽下；3級(中)，能1次咽下，但有嗆咳；4級(可)，分2次以上咽下，但有嗆咳；5級(差)，頻繁嗆咳，不能全部咽下。評定標準，正常，1級5 s內；可疑，1級5 s以上，或2級；異常，3～5級。

1.2.2.4 口腔狀態評估問卷

通過文獻回顧和專家修訂自行制定，分觀察和指令性動作，內容包括聲音、口唇、黏膜、舌、牙齦、牙齒、義齒、唾液、吞咽等方面，評定分為健康狀態和非健康狀態。

1.2.2.5營養狀態評估

使用微型營養評定量表(Mini-nutritional Assessment short-form,MNA-SF)。Rubensterin等將MNA中18個條目與MNA結果進行相關分析，得到6條相關性較強的條目，主要包括體質量指數(body mass index,BMI)(不能獲得時可用小腿圍)、食欲減少情況、3個月體質量下降情況、活動能力、精神狀態等，可用于人群營養不良的流行病學檢查。評分標準：12～14分為正常營養狀態，8～11分為有營養不良的風險，0～7分為營養不良。

1.2.2 .6日常生活活動能力(activities of daily living,ADL)

采用Barthel指數評價ADL。Barthel指數通過對進食、洗澡、修飾、排泄等10項日?；顒拥莫毩⒊潭冗M行評分，總分100分。分數越高表示患者ADL越好。

1.2.2 .7卒中嚴重程度

采用美國國立衛生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)進行評估。NIHSS共有11個方面，分別為意識程度、回答問題的能力、遵從指令的能力等，分數越高表示神經受損越嚴重。

1.2.3 資料收集及質量控制

收集前學習與本研究相關的知識，和專業人員反復討論，確認每個變量最恰當的收集方式，如詢問、觀察、評估。在患者入院1周內，征得患者知情同意后進行資料收集。

問卷全部由研究者填寫，填寫后與病歷和護理記錄核實，檢查填寫質量，剔除不合格問卷。

共發出問卷200份，回收200份，有效192份，有效率96%。

1.3 統計學分析

采用SPSS 17.0統計軟件進行分析。對各項觀察指標使用統計性描述。計量資料符合正態分布時，用(±s)表示，非正態分布用M(QL,QH)表示。組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗和Kruskal-wallisH秩和檢驗、χ2檢驗等，有意義的單因素結果進行多元線性回歸分析。顯著性水平α=0.05。

2 結果

2.1 臨床資料

共納入符合標準的患者192例，其中宣武醫院136例，潞河醫院56例?；颊吲R床資料見表1。

表1 患者臨床資料(n=192)

2.2 進食困難情況

包括鼻飼患者在內，進食困難發生率為66.67%。如果不包括鼻飼，經口進食患者共177例，其中64例無進食困難，113例有不同程度進食困難，進食困難發生率63.84%。包括攝入障礙66例，吞咽障礙28例，精力和食欲欠佳91例，三者同時存在問題的19例。經口進食患者進食困難各條目情況見表2。

2.3 進食困難相關因素

177例經口進食腦卒中患者進行單因素分析。結果顯示，進食困難與性別、發病次數、病灶部位無關；不同年齡，吞咽評分不同(P＜0.05)；不同診斷，精力和食欲評分不同(P＜0.05)；不同NIHSS評分，洼田飲水分級，是否構音障礙、失語、面癱、臥床、進食協助，進食困難3個維度評分均不同(P＜0.05)；左右上肢肌力不同，攝入評分不同(P＜0.05)；右上肢肌力不同，精力和食欲評分不同(P＜0.05)。見表3。

不同營養狀況和不同口腔狀況的患者進食困難評分不同(P＜0.05)。見表3。相關分析顯示，兩者都和進食評分相關(P＜0.05)。見表4。

2.4 多元線性回歸分析

以進食總分為因變量，有顯著性差異的因素為自變量進行多元線性回歸分析，結果顯示，NIHSS評分、進食是否協助、ADL評分及口腔健康狀態進入方程。見表5。

3 討論

本研究顯示，腦卒中急性期患者進食困難總體發生率達66.67%，排除鼻飼患者后也達63.84%，是較為突出的問題。國外報道，43.0%～66.3%腦卒中患者存在一種或多種進食困難[2,4]；國內調查為69.1%[14]，與本研究結果類似。

目前文獻更多關注吞咽問題，但隨著研究的進展，進食困難的概念和內涵更加全面[3]。本研究顯示，經口進食的患者中，有吞咽問題的占15.82%，而攝入障礙、攝食精力和食欲存在問題的超過1/3或一半，提示我們應該關注各種類型進食困難患者。吞咽過程固然重要，吞咽前后攝入和精力食欲問題也不容忽視；只有全面了解進食困難患者存在的具體問題，才能有針對性地進行護理和照護。

進一步分析攝入障礙的因素，發現左右上肢肌力下降與攝入障礙有關。偏癱患者坐位進食時會出現不同程度身體失衡，需要考慮如何保持患者床上坐位平衡問題；由于肢體活動受限，管理餐具內食物及拿起攝入方面也存在問題。美國成人腦卒中康復指南[15]提到，對攝食障礙的腦卒中患者，建議使用適應性和輔助性設備，以提高安全性和功能。如可考慮圓形的支架輔助患者維持坐位；應進一步設計和充分利用適合腦卒中患者進食的輔具，如設計方便持握的筷子、勺子、杯子等。目前國內綜合醫院神經內科臨床環境中，進食輔具使用仍有較大發展空間，包括理念的推廣及個性化輔具的開發。攝入障礙患者往往需要護理人員在進食時提供協助或指導照護者，提醒我們在患者入院期間的進食時段，需要配備足夠的照護人力。

表2 經口進食患者進食困難情況情況(n=177)

表3 MEOF-Ⅱ評分的單因素分析

表4 口腔健康狀況和營養狀況與進食困難評分的相關性分析(r)

表5 進食困難相關因素多元回歸分析結果

吞咽障礙是目前主要被關注的與進食相關的問題。本組腦卒中患者該問題的發生率15.82%，與文獻報道類似[16]，其中口腔內食物控制情況發生率最高，其次是嗆咳，以及因牙齒導致的咀嚼問題。需要根據具體表現問題進一步評估。護理人員要根據具體情況調整喂食方案，如體位、一口量、食物送入口腔時的位置等。注意護理細節可以減少誤吸的發生[17]。

精力和食欲欠佳者達51.41%，是腦卒中患者急性期進食困難的主要表現，進食總量和食欲存在問題的發生率高。腦卒中可能影響味覺和嗅覺，很多患者可能有應激性潰瘍，這可能與患者食欲下降有關。因此護理工作中應該設法提高患者食欲，尊重患者選擇食物的意愿，適當補充高蛋白食物，保證攝入能量。

本研究顯示，與進食困難相關的因素較多。NIHSS作為評估腦卒中病情嚴重程度的綜合指標，是相關因素之一，與文獻報道一致[14]。NIHSS評分高的患者整體狀況較差，需要關注預后轉歸情況。ADL評分中自理程度較差及進食需要協助也是進食困難相關因素，這類患者本身也需要更多照護，護士在提供照護時需要關注他們的進食問題。

本研究發現，口腔健康狀況也是與進食困難密切相關的因素，進食問題突出的患者，往往口腔問題也比較突出。口腔中的細菌是導致吸入性肺炎的重要因素[18]，口腔狀態影響食欲，口腔的刺激訓練也是吞咽康復的內容之一，因此口腔問題異常重要，應該尋找最適宜的口腔護理頻率和方法[19]。

本研究顯示，隨著年齡的增長，腦卒中患者吞咽障礙的發生率也增加，年齡＞70歲的患者吞咽障礙發生率明顯升高。Mann等[20]研究也表明，年齡對吞咽障礙具有獨立預測性，與本研究一致?？赡芘c年齡增加后牙齒缺失、口腔敏感性減退、味覺和嗅覺改變、口咽部和食管肌肉萎縮、進食協調動作減退等多種因素有關。但也有些研究顯示[21]，年齡對吞咽沒有影響。疾病和年齡雙重因素存在時，其影響有待進一步分析。

本研究顯示，54.80%腦卒中患者存在營養問題，與文獻報道一致[22]。腦卒中急性期進食困難患者較易發生營養不良問題，兩者存在密切關系。進食的各種障礙都可能導致營養不良發生，且隨著時間延長，營養問題越加突出[23]。臨床應該將營養篩查作為常規內容，并進行有效干預。本研究采用的MNA-SF簡潔可靠，可作為篩選工具使用。

腦梗死和腦出血的急性期患者，精力和食欲維度評分有顯著性差異，可能因為腦出血患者一般需要絕對臥床，且多伴有頭痛、食欲差、情緒不佳等因素，導致患者精力和食欲明顯低于腦梗死患者。進食困難情況與病灶部位無明顯相關，與文獻報道一致[14]。

綜上所述，腦卒中急性期患者進食困難發生率較高，應引起護理人員的關注。對于腦卒中患者，除臨床通常進行的吞咽功能篩選外，從護理角度進行進食困難評估也是必要的，可以讓護士更全面了解患者進食情況。在腦卒中急性期患者中，高NIHSS評分、進食需要協助、低ADL評分和口腔健康狀態異常的患者，是需要特別關注的人群，進食困難患者的營養問題也需要密切關注。

建議根據本研究調查結果，完善臨床中與進食相關的護理干預方案，通過細化的個性化護理干預，更好提高護理質量，促進患者康復。

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