鏡像療法對腦卒中偏癱下肢功能的影響①

黎偉雄，龍耀斌

廣西醫科大學第一附屬醫院康復醫學科，廣西南寧市530021

腦卒中具有高發病率、高死亡率、高致殘率的特點[1]，最常見的功能障礙是偏癱，由于足內翻跖屈、膝過伸、髖關節活動受限、肌張力異常等，影響下肢功能恢復[2]。改善下肢功能，提高患者步行能力，一直是腦卒中后康復領域的研究重點[3-5]。

功能性電刺激(functional electrical stimulation,FES)應用一定強度低頻脈沖電流，刺激失去神經控制的肌肉，使肌肉收縮，以恢復或改善障礙肢體功能[6]。電刺激小腿腓神經能誘發踝背伸，矯正步態，作為一種外周刺激治療得到廣泛應用[7]。鏡像療法[8-9]是指患者在觀察、想象、模仿學習的過程中，激活相關運動神經元以及腦鏡像神經元系統，有利于腦功能重組[10]。本研究觀察鏡像療法結合FES對腦卒中偏癱患者的康復療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年9月至2017年5月在廣西醫科大學第一附屬醫院康復醫學科住院治療腦卒中偏癱患者60例，均符合腦卒中診斷標準[11]。

納入標準：①首次單側發病，經顱腦CT或MRI證實，生命體征穩定1周后；②神志清楚，單側肢體功能障礙，偏癱下肢Brunnstrom分級≥Ⅲ級，肌張力改良Asworth量表分級≤Ⅱ級，坐位自動平衡或他動平衡；③無明顯視力、聽力及記憶障礙，能夠理解并遵循簡單的口頭指令；④對低頻電刺激敏感，可誘發踝關節背伸。

排除標準：①嚴重的患側下肢疼痛；②并發認知功能障礙、視覺障礙或影響康復訓練的嚴重器質性疾病；③外周神經損傷致足下垂；④足下垂伴關節攣縮畸形；⑤不能耐受低頻電刺激或對其過敏；⑥擬電刺激的局部有破潰、濕疹及瘢痕。

剔除標準：①不符合納入標準而誤入；②未按規定完成治療。

由Excel 2003軟件生成隨機數表，將60例患者隨機分為治療組和對照組各30例，無剔除。兩組患者年齡、性別、發病情況無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

本研究得到本院倫理委員會批準，60例患者均簽署書面知情同意。

1.2 方法

所有患者每天常規行Bobath法訓練30 min，每周5次，共8周。

治療組接受下肢鏡像療法，告知患者，在鏡子中看到健側下肢運動時，想象患側下肢同步自主活動，同時予以患側下肢FES，要求雙下肢盡量做出相同的動作；對照組用白布覆蓋鏡子，進行與治療組健側下肢同樣的運動，患側下肢僅接受FES，不需要想象模仿健側下肢運動。

1.2.1 下肢鏡像療法

患者通過觀察鏡子中健側下肢髖、膝和踝關節共同運動，誘發患側下肢產生相同運動。患者半坐位或半臥位，鏡子(1.2×1 m)安在底座上，放在兩下肢之間，正面朝向健側下肢，背面朝向患側下肢。告知患者注意觀察鏡子中健側下肢的運動，當在鏡子中看到健肢運動時，想象患側下肢同步自主活動，兩下肢盡量做相同的動作。治療前認真對患者進行指導，患者不能獨立完成時，由治療師輔助完成。

治療時雙下肢盡量依次主動完成以下6個動作：半坐位下腳趾屈伸、踝關節背伸；半臥位下膝關節屈曲，膝帶動足前后、左右運動，膝關節伸展抬膝。要求盡量達到最大關節活動范圍，每個動作5 min，無間隔，每天共30 min，每周5次，共8周。

1.2.2 下肢FES

采用P2-9632多功能電療綜合治療儀(廣州市凡科醫療設備有限公司)，由刺激器、步態檢測鞋墊、電極片、充電器等組成，一個微智能傳感器，由一對表面電極(直徑50 mm)、一個刺激器和一個腳踏開關組成。腳踏開關貼在患者患側前腳掌底部，前腳掌離開地面時，開關接通，啟動FES；表面電極置于患側脛前肌內外側頭、腓腸肌、股四頭肌內側頭及中間頭及腘繩肌肌肉收縮最明顯處。

步行周期3～5 s，電流強度從小漸增，直至患足出現明顯踝關節背伸等動作，以患者耐受為度。每次30 min，每天1次，每周5次，共8周。

1.3 評估方法

由專人在治療前、治療8周后，采用Fugl-Meyer評定量表下肢部分(Fugl-Meyer Assessment-lower limbs,FMA-L)、Berg平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)和Holden步行功能分級，對兩組患者各評定1次。

1.4 統計學分析

采用SPSS 16.0統計軟件進行數據分析。計量資料以(±s)表示，進行t檢驗；等級計數資料采用非參數秩和檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結果

治療前，兩組FMA-L、BBS評分和Holden分級均無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，兩組FMA-L、BBS評分和Holden分級顯著改善(P＜0.001)，治療組優于對照組(P＜0.05)。見表2～表4。

表2 兩組治療前后FMA-L評分比較

表3 兩組治療前后BBS評分比較

表4 兩組治療前后Holden分級比較(n)

3 討論

70%腦卒中患者會遺留不同程度并發癥，其中足下垂是腦卒中下肢最常見的癥狀[2]。小腿前肌群及外側肌群激活不充分、足背伸肌群肌力減弱、小腿三頭肌痙攣是主要原因[12]，嚴重影響患者日常生活。

FES是腦血管病和脊髓損傷等疾病所引起的肢體癱瘓有效的康復治療方法，主要通過誘發肌肉活動、提高肌肉功能，增加關節活動度等。在應用功能任務性運動和FES后，肌肉強度、運動范圍和功能運動都比單獨應用功能任務性運動時改善更明顯[13]；與只接受步態訓練的患者相比，接受步態訓練和FES的患者步行能力改善情況更明顯[14-15]。行走時將FES應用于腦卒中患者脛骨前肌，可通過刺激偏癱側肢體運動，增強運動與感覺信息輸入，進而刺激皮質感覺區，興奮相關神經通路和突觸，有利于腦卒中后肢體運動康復[16]。將FES與其他康復訓練聯合應用，有高效省時的優點，是近年FES應用的新思路。

鏡像療法是近年興起的康復治療技術，因其簡單、操作方便，受到康復醫師和患者青睞。鏡像療法通過視覺反饋，激活鏡像神經元，帶動患側肢體運動，抑制或延緩癱瘓肢體的習得性廢用[17]，影響中樞感覺和運動區皮質電活動，促進腦功能重組。鏡像神經元系統由不同腦區的鏡像神經元組成的，該系統提供的“觀察-執行匹配機制”能將動作感知與動作執行統一起來[8]，可提高皮質脊髓束興奮性，有利于患肢改善運動功能[18]。

本研究顯示，與單獨FES相比，FES與鏡像療法結合對提高患者下肢功能更有效。與傳統鏡像治療相比，鏡像治療與FES相結合，腦卒中患者手部運動功能有所提高，患手的靈活程度、自主移動和移動速度都有所提高[19-20]；患者踝關節背屈和步行速度改善[21]；對改善步態更有效[6]。

腦卒中發生后，患者中樞神經系統仍具有部分可塑性和代償性，有一定的重建功能，這是功能恢復的基礎。鏡像治療和FES分別刺激視覺網絡和感覺運動網絡，使患者兩側大腦半球神經網絡被激活，皮質間抑制減弱，從而重組患者的神經功能[22-24]。這與目前研究手功能康復的“中樞-外周-中樞”閉環康復原理相同：鏡像治療主要刺激中樞、FES外周干預，中樞干預調控外周干預，外周干預又加強中樞干預，實現運動意圖的有效輸出[25]。

本研究的局限為沒有通過隨訪證實其持久性。未來研究將鏡像療法、FES與其他干預措施的效果進行比較。還需對不同時期、不同程度患者做進一步細致研究。

綜上所述，在FES治療的基礎上加用鏡像療法，能更加有效地促進腦卒中偏癱患者下肢功能的恢復，值得推廣應用。

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