經陰道子宮疤痕妊娠病灶清除與子宮動脈介入栓塞治療剖宮產瘢痕妊娠的對比研究*

楊樹環 王志毅 劉麗萍 毛熙光

(1.宜賓市第一人民醫院婦科，四川 宜賓 644000；2.西南醫科大學附屬醫院婦科，四川 瀘州 646000)

剖宮產疤痕妊娠(Caesarean scar pregnancy，CSP)是妊娠囊種植在剖宮產手術疤痕部位的子宮肌層，是一種非常少見的異位妊娠。隨著剖宮產率的升高，剖宮產疤痕妊娠的發生率有增高趨勢[1]。 子宮疤痕妊娠可出現嚴重的并發癥，若孕囊向宮腔生長，常形成妊娠中晚期的兇險性前置胎盤；若突向子宮肌層和漿膜層生長，可早期出現切口處子宮破裂或大出血[2]，嚴重者需切除子宮甚至危及到患者的生命安全。目前對于剖宮產疤痕妊娠尚無統一的治療標準，經陰道子宮疤痕妊娠病灶清除術是一種新型的手術方式[3]。本研究旨在將經陰道子宮疤痕妊娠病灶清除術和子宮動脈介入栓塞后宮腔鏡下清宮術治療我院收治的剖宮產疤痕妊娠患者，比較兩種方法的治療效果，以尋求更佳的治療方案，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2013年1月～2015年12月，我院收治的剖宮產疤痕妊娠46例，按照2016年中華醫學會對剖宮產術后瘢痕妊娠專家共識意見對入院病歷進行分型，將II型和III型病例納入研究病例，(I型病例多數可直接吸宮，故不列入研究對象)。46例隨機分為對照組20例和研究組26例。對照組和研究組患者平均年齡分別為(34.850±3.870)歲和(35.077±4.534)歲；剖宮產次數分別為(1.850±0.8127)次和(1.923±0.744)次；距前一次剖宮產時間分別為(7.225±3.326)年和(7.923±2.938)年；停經時間分別為(74.050±26.439)天和(73.308±25.165)天；入院時促性腺激素(HCG)值分別為(9264.649±9292.825) mIU/ml和(9546.807±8128.568) mIU/ml；子宮下段包塊(妊娠囊或不均質回聲團)分別為(4.395±1.386)cm和(4.258±1.263)cm。兩組之間無明顯統計學差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床基本資料比較Table 1 Comparison of clinical basic data between the two groups

1.2 方法

1.2.1 診斷標準 有1次及以上剖宮產史，停經史，有或無陰道流血史，特別是刮宮過程中大出血者高度警惕，結合Godin等[4]在1997年提出的CSP超聲診斷標準：①宮腔及宮頸管內無妊娠囊。②妊娠囊或不均質回聲團位于子宮下端前壁近宮頸內口處。③妊娠囊或不均質回聲團與膀胱后壁之間的子宮肌層菲薄。④ 彩色多普勒成像見低阻、高速的血流信號。⑤附件區無包塊。46例患者中，24例患者查見子宮切口孕囊，其中20例見胚芽及心管搏動。22例見子宮下段切口處不均質回聲團，46例患者子宮切口處孕囊或不均質回聲團與膀胱間的子宮肌層厚度1～5mm。

1.2.2 治療方法 46例患者經診斷子宮切口妊娠，術前完善血常規、凝血功能、心肝腎功能檢測，心電圖、胸片等檢查，評估手術風險，均簽署知情同意書。① 經陰道子宮切口妊娠病灶清除組(研究組) 患者行聯合麻醉，取膀胱截石位，常規會陰部消毒鋪巾，消毒陰道，鼠齒鉗鉗夾宮頸，向下牽拉宮頸，在膀胱宮頸間隙注射生理鹽水做水墊，從宮頸前方陰道黏膜切開，分離膀胱宮頸間隙，推膀胱至膀胱腹膜反折處，打開膀胱腹膜反折，暴露子宮峽部，可見子宮峽部紫藍色腫塊，子宮肌層菲薄，大多有囊性感，在囊性最強的位置切開子宮肌層，可見血凝塊及絨毛樣組織流出，卵圓鉗鉗夾出妊娠組織及血凝塊，刮匙搔刮宮腔，修剪子宮切口處邊緣菲薄的無生機的肌層組織至正常子宮肌層組織，鉗夾子宮切口邊緣，2-0薇喬線連續縫合子宮切口全層，再次連續縫合子宮漿肌層，縫合膀胱腹膜反折，縫合陰道壁。消毒陰道，陰道內用碘伏紗布填塞(24小時后取出)。安置尿管。②子宮動脈介入栓塞后宮腔鏡下清宮術(對照組) 作碘敏試驗，在局麻下行數字減影血管造影(digital substraction angiography, DSA)下血管介入治療，應用Selding穿刺法，經一側股動脈穿刺插管，置入5F動脈鞘，先行腹主動脈造影，觀察子宮動脈的走行和開口方向，在置換5F西諾導管成型于左、右髂總動脈，在導絲引導下分別插入雙側子宮動脈，再次造影確認后，緩慢向子宮動脈注入5-FU500mg(分別250mg)后,用1-3mm的明膠海綿顆粒栓塞雙側子宮動脈，造影見子宮動脈血流信號中斷。

在子宮動脈栓塞后24～72小時內，在靜脈麻醉下宮腔鏡下行清宮術。采用美國史賽克公司的宮腔鏡檢查定位，確定病灶的大小、位置，刮匙刮出組織，再次宮腔鏡檢查宮內無殘留，若有殘留組織無法刮出，則采用宮腔鏡手術操作鏡切除殘留組織。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者的術中出血量、血清人絨毛膜促性腺激素(血β-HCG)下降至正常時間、住院時間、治療費用、副作用(術后觀察患者惡心、嘔吐、白細胞下降、口腔潰瘍、腹痛、腹瀉等)發生等。

1.4 統計學分析 采用SPSS17.0統計學軟件。計量資料采用均值±標準差，-組間比較采用兩樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 研究組與對照組術中出血量比較差異無顯著性(P>0.05)，而手術時間(對照組為介入手術時間加清宮術時間)研究組與對照組差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.2 經陰道子宮疤痕妊娠病灶清除術組在血β-HCG恢復時間、住院時間、治療費用出現例數明顯優于子宮動脈介入栓塞聯合宮腔鏡下清宮組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表2兩組患者術中出血及手術時間比較

Table2Comparisonofintraoperativebleedingandoperationtimebetweenthetwogroups

項目對照組(n=20)研究組(n=26)P出血量(ml)46.420±14.93948.038±15.8600.727手術時間(分)120.30±15.93960.20±16.8600.000

表3兩組患者住院費用及術后恢復指標比較

Table3comparisonoftwogroupsofhospitalexpensesandpostoperativerecoveryindexes

項目對照組(n=20)研究組(n=26)PHCG復常時間(d)34.520±12.24518.985±5.6990.000住院時間(d)8.95±2.5853.308±0.9700.000治療費用(元)15533.650±790.9705282.308±163.3450.000

2.3 兩組患者出現副作用(白細胞下降、腹痛、腹瀉、嘔吐)情況顯示經陰道子宮切口妊娠物清除術組出現副作用總例數明顯少于宮動脈介入栓塞后清宮術組，差異具有顯著性。而出現術后出血、尿潴留、術后疼痛、術后持續性切口妊娠例數無顯著差異(P>0.05)，見表4。

表4兩組患者術后副作用及術后并發癥比較

Table4Comparisonofpostoperativesideeffectsandpostoperativecomplicationsinthetwogroups

項目對照組(n=20)研究組(n=26)2P副作用例數19042.0810.000術后出血200.8450.358尿潴留100.0001.000術后疼痛411.6060.205術后持續性切口妊娠302.0740.150

3 討論

近年來，隨著剖宮產率升高，剖宮產疤痕妊娠的發生率出現明顯升高趨勢[6]。其發病機理可能與受精卵運行過快或發育遲緩、子宮內膜纖毛亢進、子宮疤痕處宮腔內膜面愈合不良有關，亦可能與剖宮產疤痕處局部生化因子有關,剖宮產時子宮內膜和肌層斷裂損傷，疤痕修復是以后疤痕妊娠的主要易感因素，尤其是子宮下段形成不良[7]。剖宮產疤痕妊娠的風險是由于不能早期診斷而盲目清宮導致大出血甚至切除子宮，使患者喪失生育功能。因此，剖宮產疤痕妊娠的早期診斷十分重要，避免誤診誤治。

CSP的治療原則以排出妊娠物、減少出血量、保留患者生育功能為目標。隨著對本病認識的提高，各種治療方法也應運而生。本研究著重研究治療剖宮產疤痕妊娠的有效治療方案，以尋找到療效可靠、出血少、副作用小、治療費用更低、容易掌握，且能最大限度保留子宮及生育功能的治療方法。目前認為CSP的治療方法包括藥物治療和手術治療。藥物保守治療，包括甲氨蝶呤及米非司酮全身用藥[8]及局部病灶介入[9]等，但藥物治療時間長，藥物副反應大，且仍存在大出血風險。手術治療有經宮腔鏡手術[10]、腹腔鏡或開腹手術[11]、子宮動脈介入栓塞[12]以及經陰道切除[13,14]等術式。由于患者為育齡婦女，保留生育功能是手術考慮的重點。宮腔鏡下刮宮或電切對子宮沒有修復作用，子宮肌層菲薄時子宮穿孔風險極大，很難經宮腔鏡成功治療；腹腔鏡下局部病灶清除及子宮修補術對手術醫師技術要求高，推廣難度較大。子宮動脈介入栓塞后清宮在治療子宮切口疤痕妊娠在治療安全性方面具有一定優勢。姚念玲等[15,16]認為子宮動脈介入栓塞后清宮是治療剖宮產子宮切口妊娠安全有效的方法。但介入治療需要在大型醫院(有C臂)進行，且術后副作用較多及花費較高，推廣存在一定難度。Fylstra[17]及Fong[18]等研究結果顯示，局部病灶切除治療CSP不僅可有效終止妊娠，同時可修補疤痕缺陷，是CSP最佳治療方案。而經陰道子宮疤痕妊娠物清除是局部病灶清除一種。我們的研究發現，在經陰道子宮切口妊娠病灶清除和子宮修補后，恢復的各項指標明顯占優勢，尤其在隨訪HCG定量指標方面明顯短于對照組，恢復時間與正常流產恢復正常時間接近。其原因考慮為子宮切口妊娠常常存在絨毛組織向切口及切口周圍子宮肌層生長，病灶清除術不僅清除了原子宮切口處所有妊娠組織，包括周圍壞死組織，且在在切口處形成新鮮創面，幾乎無絨毛組織殘留，明顯縮短HCG恢復正常時間，且該術式不因術前妊娠囊大小或子宮切口處回聲團的大小改變HCG恢復正常時間。因此我們認為經陰道子宮切口妊娠病灶清除術具有下述優點：其一、止血效果好，手術安全性高，療效確切。在直視下手術，避免妊娠物殘留，對胚胎活性高的，可見血管怒張，可先縫扎后再手術，出血量很少。其二、該術式同時行子宮修補術，可修補子宮切口缺陷，減少再次切口妊娠的風險，而介入后清宮治療對子宮本身存在的缺陷未修補，存在再次子宮切口妊娠的可能及妊娠期子宮破裂的風險[19]。我們將在以后的研究中對患者進行遠期隨訪，以了解其在子宮切口愈合的影響及對妊娠的益處。其三、具有微創性，經天然通道手術，是最好的微創，且手術創傷小，術后恢復快，住院時間短，費用遠低于其他手術方案所產生的費用。其四、該術式不需要配套設備，易于推廣[20]，能進行陰道手術的醫院均可開展該手術，因此，經陰道子宮疤痕妊娠病灶清除是治療剖宮產疤痕妊娠的更好方法。安全性和有效性，利于基層醫院開展[21]。

4 結論

經陰道子宮疤痕妊娠物清除在血β-HCG復常時間、住院時間、副作用出現例數、住院費用等方面具有明顯優越性，不僅可清除妊娠組織，還能切除疤痕組織，修補子宮切口缺陷，從而增加治療的有效性[5]；還可能會降低再次切口妊娠風險，同時降低子宮切口憩室發生率。經陰道子宮切口妊娠物清除術出現副作用病例明顯少于子宮動脈栓塞術后清宮術，在剖宮產疤痕妊娠的治療中具有較好的安全性、有效性和微創性優點，可在臨床推廣應用。

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