亞低溫治療的臨床應用及護理

張雨薇 陳英 吳鳳燕 杜祖強

【摘 要】目的：探討亞低溫治療的臨床應用及護理要點。方法：將52例患者隨機分成亞低溫治療組（26例）和常規治療組（26例），亞低溫治療組利用藥物及降溫毯將患者肛溫控制在32-35℃，維持1-7天，其他治療同常規治療組。結果：與常規治療組相比，亞低溫治療組患者預后及死亡率明顯優于常規治療組。結論：亞低溫治療配合有效的護理干預能提高和改善顱腦損傷患者的生活質量和預后，最大限度降低患者致死率及致殘率。

【關鍵詞】亞低溫治療；臨床應用；護理

【中圖分類號】R651.1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1672-3783（2018）02-03-0-01

亞低溫治療又稱為目標體溫管理治療，指通過外界手段如藥物或者其他物理方式使患者體溫處于較低的狀態來降低腦細胞氧耗量，降低腦能量代謝，減少腦組織乳酸堆積，可以使患者的身體處于最有利于康復的狀態，并且將所有的損害降到合理范圍內[1]。近年來，隨著對低溫治療研究的深入和監測治療技術水平的不斷提高，促進了亞低溫治療在危重癥中的臨床應用。我科自2016年4月至2017年12月開展亞低溫治療，取得了較為滿意的效果。現將亞低溫治療實施的護理配合、亞低溫治療過程中的觀察與護理作以下簡單總結。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年4月— 2017年12月入住ICU的52例患者，其中心肺復蘇4例，顱腦損傷48例（手術治療34例，非手術治療14例）。將其隨機分成亞低溫治療組和常規治療組。亞低溫治療組26例，男18例，女8例，年齡26-82歲，心肺復蘇2例，顱腦損傷24例（手術治療19例，非手術治療5例）。常規治療組26例，男17例，女9例，年齡35-78歲，心肺復蘇2例，顱腦損傷24例（手術治療15例，非手術治療9例）。兩組患者在性別、年齡、GCS評分無統計學差異，具有可比性。

1.2 治療方法：兩組所有患者在治療前均處于昏迷狀態，GCS評分≤ 8分。亞低溫治療組所有患者均帶有人工氣道，給予了呼吸機輔助呼吸，入院后6-72小時不等的時間給予了亞低溫治療，使用亞低溫治療時間最長7天，最短1天。同時予以抗感染、止血、脫水、營養神經、對癥等治療。常規治療組部分患者帶有人工氣道，給予了呼吸機輔助呼吸，除不使用亞低溫治療外，其余治療同亞低溫治療組。

1.3 監測指標 兩組患者均進行24小時動態心電監測，密切監測體溫、血壓、呼吸、心率、血氧飽和度及顱內壓的情況。并對兩組患者預后及死亡率進行對比。

1.4 療效評價標準 兩組患者均參照GCS預后評分法進行療效評定。結果分為良好、中度殘疾、重度殘疾、植物生存和死亡。

1.5 統計學處理 采用Ridit分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者出院時均參照GCS預后評分法進行療效評定。見下表。比較結果表明：亞低溫治療組預后神經功能的改善優于常規治療組，死亡率明顯低于常規治療組（P<0.05）。

3 亞低溫治療的實施方案

亞低溫治療儀使用前要檢查儀器是否正常運轉，各部件連接是否完好，避免病人皮膚與冰毯直接接觸，尤其是后頸部，以免交感神經興奮引起心動過速[2]。

低溫誘導階段：咪達唑侖以0.05mg/kg.h靜脈泵入，芬太尼0.3-0.6ug/kg.h靜脈泵入，或使用冬眠合劑5ml/h靜脈泵入，患者Ramsay評分達到6分后，設置降溫毯溫度12-18℃進行低溫誘導，使患者體溫以1-1.5℃/h的下降速度，快速達到目標溫度。

低溫維持階段：持續鎮痛、鎮靜或冬眠合劑靜脈泵入，當患者中心溫度達到33℃左右時，調節降溫毯溫度20-25℃維持低溫治療。

復溫階段：先撤除體表降溫裝置，逐漸減量直至停用鎮靜劑或冬眠合劑，復溫期間注意監測患者各項生理指標。

4 亞低溫治療的原則

在患者生命體征穩定情況下應盡早盡快實施亞低溫治療。研究認為亞低溫時間和腦水腫時間窗應該一致，腦水腫高峰期一般為傷后3-7天，過早停止亞低溫無助于減輕腦水腫[3]。目前，國內比較公認的亞低溫治療開始時間：心肺復蘇后昏迷患者6小時內，腦梗塞或腦出血患者6-48小時內，顱腦外傷患者6-72小時內或根據顱內壓決定（顱內壓>20mmHg）。根據不同基礎疾病，低溫維持時間不同。心肺復蘇昏迷患者目標低溫維持24小時，腦梗死患者目標低溫維持24～72小時，腦出血患者低溫維持時間為8～10天，顱腦損傷患者根據顱內壓情況維持24-72小時，脊髓損傷患者36-48小時，難治性癲癇持續狀態患者3-5天，或者參考顱內壓的情況決定持續時間。

對有以下情形者不宜進行亞低溫治療：①老年人且伴有嚴重心功能不全或心血管疾病；②合并休克，尚未得到徹底糾正；③處于全身衰竭狀態；④嬰幼兒顱腦損傷。總的來說應選擇恰當的適應證，采取正確的亞低溫治療。

5 護理

5.1 環境要求 環境要求安靜，空氣新鮮，有條件可安置在單間，室溫控制在20℃～ 25℃，相對濕度50-60% ，每天定時進行室內空氣消毒，以減少感染發生率。并備好各種搶救物品、藥品。

5.2 神經系統的觀察 低溫有可能掩蓋顱內血腫的癥狀，復溫過快，患者發生肌顫易引起顱內壓增高。如因肌顫或躁動引起顱內壓增高，應及時調整鎮靜劑或冬眠合劑的泵入速度，加強顱內壓的監測，密切觀察患者意識、瞳孔及生命體征的變化。

5.3 呼吸系統的監測與護理 亞低溫治療患者中樞神經系統處于抑制狀態，呼吸頻率相對較慢，但節律整齊，應密切觀察患者呼吸頻率、節律、深淺度、血氧飽和度、動脈血氣分析指標及有無皮膚、口唇及指甲發紺等缺氧表現。嚴密觀察呼吸機工作狀態，根據患者病情及監測結果及時調整呼吸機設置的相應參數。

5.4 人工氣道的護理 由于鎮靜劑的使用，患者咳嗽及吞咽反射減弱或消失。非那根的抗組胺作用，使呼吸道分泌物變粘稠[4]。應加強人工氣道的管理，及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道的通暢。同時加強人工氣道的濕化及溫化，糾正、維持病人水平衡，以防止呼吸道分泌物潴留，發生肺部感染及痰栓形成。

5.5 循環系統的監測與護理 亞低溫治療的患者，應24 h動態心電監護，密切監測患者血壓、脈搏、血氧飽和度、肢端循環及面色、ECG等的變化。亞低溫治療有效，病人微循環得到改善，表現為肢端溫暖，面色紅潤，血壓正常，心率減慢，脈搏整齊有力。如病人出現面色蒼白，肢端發紺，血壓下降，心律不齊，說明微循環障礙，冬眠過深或體溫太低，應立即停用冬眠藥物并予以保暖，糾正水、電解質及酸堿平衡失調，必要時使用血管活性藥物改善患者微循環。

5.6 體溫監測與護理 體溫監測是亞低溫治療中的重要內容，亞低溫治療是否有效，有無并發癥的發生，與體溫的控制情況密切相關。一般保持患者的肛溫在32～ 35℃ ，若患者體溫超過35℃ ，達不到亞低溫治療效果，若低于32℃ ，易出現呼吸循環功能異常，體溫低于28℃易出現室顫。對體溫過低的患者應適當調整降溫毯設置溫度，若效果不好則適當降低鎮靜藥物或冬眠合劑的泵入量，必要時停用，并對患者采取加蓋被子、提高室溫等保暖措施。

5.7 復溫的護理 復溫速度越慢越有利于亞低溫發揮作用[5]。先停用冰帽、降溫毯等物理降溫措施，再逐漸減量直至停用鎮靜劑或冬眠合劑，將病人置于室溫中，自然、緩慢、控制復溫。使患者體溫以平均4小時升高1℃的速度，在12小時以上緩慢升至36℃。避免復溫過快，出現復溫性休克或反彈性高溫加重腦損害。若患者體溫不能自行恢復，可采取加蓋被子、提高室溫等保暖措施以協助復溫。

5.8 并發癥的觀察與護理

5.8.1 感染 低溫使中性粒細胞和巨噬細胞的功能和數量減少，減弱免疫介導的炎癥損傷，增加感染概率[6]。加強口腔護理、會陰護理，抬高床頭10-30°，每1-2小時翻身、叩背，及時清理呼吸道分泌物和嘔吐物，嚴格執行手衛生和無菌操作，保持穿刺部位清潔干燥等，以防止肺部感染、泌尿系感染、導管相關性感染等的發生。

5.8.2 心律失常 最常見的并發癥是竇性心動過速、竇性心動過緩，溫度過低可致室顫。應密切觀察心電圖的改變及心率、心律、血壓的變化，并備好搶救藥物和儀器。

5.8.3 凝血功能異常 亞低溫引起血小板數目和功能下降，在凝血過程中一些溫度敏感性的酶功能受到影響，導致凝血功能障礙。應遵醫囑定時監測血常規、凝血指標，，觀察有無牙齦出血、鼻出血、胃腸道出血及皮膚黏膜有無紫癜等。

5.8.4 電解質紊亂和代謝紊亂 低體溫引起代謝性酸中毒，使脂肪代謝增加，乳酸堆積。低溫時鉀離子向細胞內轉移，可發生低鉀血癥；復溫后又迅速回升，易致高鉀血癥。應遵醫囑定時監測電解質，準確記錄24小時尿量，有利于判斷失鉀量和指導補鉀[7]，復溫前8小時暫停靜脈或腸內補鉀。

5.8.5 血糖監測 亞低溫治療可引起胰島素抵抗，組織對胰島素的敏感性降低，易發生高血糖。復溫時胰島素的敏感性增加，應警惕出現低血糖。密切監測血糖變化，發現異常及時處理。

5.9 體位護理 亞低溫治療中的病人最好取平臥位，避免讓病人突然坐起、劇烈翻動或搬動，以防引起體位性低血壓。

5.10 皮膚的護理 亞低溫治療的患者對外界的刺激反應減弱，全身皮膚易發生壓力性損傷及凍傷，應每1-2小時進行翻身、拍背并活動肢體，避免降溫毯與患者皮膚直接接觸，密切觀察患者肢端循環、皮膚顏色有無改變，并使用氣墊床，保持皮膚的清潔干燥及床單元的清潔平整，以防止壓瘡、凍傷及靜脈血栓的發生。

5.11 營養支持 早期給予營養支持能增加機體抵抗力，應給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化流質，鼻飼流質溫度以30-32℃為宜。

總結：亞低溫治療能明顯降低腦代謝及腦氧耗、減輕腦水腫、降低顱內壓，使腦損害的患者獲得益處。通過對26例亞低溫治療護理工作的總結與分析，正確選擇適應癥，嚴格控制降溫和復溫，進行連續動態的生命體征監測，嚴密的觀察和有效的護理干預，能保證亞低溫治療的有效進行，防止感染，預防并發癥的發生，能提高和改善顱腦損傷患者的生活質量和預后，最大限度降低患者致死率及致殘率。

參考文獻

伍麗紅，徐樹軍，惠凱，樸影，楊巍，李宏，耿紅梅，局部亞低溫延長急性腦梗死溶栓治療時間窗的療效研究[J].中國傷殘醫學.2013（08）。

陳韶雯.電冰毯應用于中樞性高熱的護理體會[J].護士進修雜志，2007，22（7）：661。

Maas A，Stocchetti N，低溫和創傷性腦損傷患者實驗的復雜性。柳葉刀神經學，2011，10：111-113。

周浩、亞低溫治療重型顱腦損傷的護理〔J〕當代護士，2007，5（1）：1920

konstantinidis A， lnaba K，Dubose J等人，非治療性低溫對嚴重創傷性腦損傷后結局的影響。J Trauma，2011，71：1627-1631.

別黎，王海峰，馬晶等，亞低溫治療重度顱腦損傷的研究進展〔J〕。中華臨床醫師雜志：電子版，2012（20）

吳在德等，外科學第七版〔M〕.北京：北京人民衛生出版社，2009：18-20