內鏡下治療大腸息肉并發出血的危險因素以及腺瘤性息肉的癌變特征分析

王強，龍順華，胡薇瀟，舒徐，廖旺娣，朱萱，呂農華，陳幼祥

（南昌大學第一附屬醫院 消化內科，江西 南昌 330006）

大腸息肉是一種常見病，發生大腸息肉的風險隨年齡的增長而增加。大腸息肉是指起源于結腸、直腸黏膜的突向管腔的新生物，分為腺瘤性和非腺瘤性，腺瘤性息肉是大腸癌的癌前病變，有研究發現80.0%以上的大腸癌是大腸腺瘤性息肉惡變導致的[1]。大腸癌早期癥狀不明顯，大多數發現時已失去手術機會。隨著結腸鏡檢查的開展，大腸息肉的檢出率越來越高。大腸息肉的治療方法很多，但內鏡下切除息肉仍為主要的治療方法，內鏡下切除腺瘤性息肉可以明顯降低死于大腸癌的風險[2]。但腸鏡下切除大腸息肉有發生出血、穿孔和感染等風險，其中出血是最常見的并發癥[3]。出血包括術中和遲發性出血。遲發性出血按出血時間分為早期遲發性出血和晚期遲發性出血；早期指出血時間為息肉摘除后24 h內，而晚期指出血時間為息肉摘除24 h之后到30 d內的出血[4]。因此，發現大腸息肉內鏡下治療后出血的危險因素對指導內鏡下操作有重要意義，同時發現大腸腺瘤性息肉發生癌變的相關特征對大腸癌的預防及治療有非常重要的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文回顧性分析我院2014年1月1日-2016年1月1日經內鏡下切除的直徑≥1.0 cm大腸息肉741例患者，共884枚息肉；男480例，女261例，年齡5～85歲，平均（54.4±14.2）歲，依照患者發病年齡分為青年組（≤40歲），中年組（41～59歲），老年組（≥60歲）。排除標準：①息肉直徑＜1.0 cm、氬離子凝固術（argon plasma coagulation，APC）灼除或活檢鉗鉗除；②家族遺傳性息肉病、臨床或病理資料不全患者；③對檢查及內鏡下治療不能耐受者。青年組、中年組、老年組分別為112例（15.1%）、330例（44.5%）、299例（40.4%），主要發生在40歲以上的中老年患者（包括中年組、老年組），共629例（84.9%）；同時伴有合并癥的有166例（22.4%），無合并癥的575例（77.6%）；357例（48.2%）內鏡下只切除一個息肉，384例（51.8%）內鏡下不止切除一個息肉，有111例（28.9%）內鏡下切除兩個及以上直徑≥1.0 cm的息肉，有273例（71.1%）內鏡下同時切除＜1.0 cm的息肉。息肉直徑在1.0～1.9 cm、2.0～2.9 cm、3.0～3.9 cm分別為557枚（63.0%）、216枚（24.4%）、111枚（12.6%），直徑在1.0～1.9 cm占多數，為63.0%；息肉部位位于直腸、乙狀結腸、降結腸、橫結腸、升結腸、回盲部分別為257枚（29.1%），366枚（41.4%），40枚（4.5%），108枚（12.2%），94枚（10.6%），19枚（2.2%），主要位于直腸及乙狀結腸623枚（70.5%）。病理類型為增生性息肉50枚（5.7%），炎性息肉66枚（7.5%），幼年性息肉4枚（0.5%），潴留性息肉19枚（2.1%），腺瘤性息肉721枚（81.5%）[其中包括低級別上皮內瘤變628枚（71.0%）、高級別上皮內瘤變93枚（10.5%）]，癌變息肉24枚（2.7%），其中腺瘤性息肉占絕大多數。息肉表面光滑448枚（50.7%），表面潮紅、糜爛、充血436枚（49.3%）。表面分葉和不分葉分別為173枚（19.6%）和711枚（80.4%）。山田Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型分別為167枚（18.9%）、363枚（41.1%）、263枚（29.7%）和91枚（10.3%），主要為山田Ⅰ型+Ⅱ型530枚（60.0%）。手術方式內鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal resection，EMR）、內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）和高頻電圈套切除術分別為538枚（60.8%）、36枚（4.1%）和310枚（35.1%）。

1.2 方法

所有行大腸息肉切除的患者治療前均完善心電圖、血常規、凝血功能，結果正常者才能行內鏡下切除，若有患者服用抗凝藥或抗血小板藥，需術前1周停藥。囑患者術前1 d流質飲食，術前4 h服復方聚乙二醇電解質散溶液行腸道準備，直到患者排出清水可行治療。術前告知患者及家屬切除大腸息肉的必要性及相關風險（消化道出血、穿孔和感染等），并簽署知情同意書。

有蒂息肉用圈套器套入息肉根部，行高頻電灼一次性切除，鈦夾夾閉創面，粗蒂息肉則采用尼龍繩套扎息肉根部，后緩慢收緊尼龍繩，見息肉顏色發紫后釋放尼龍繩，或鈦夾鉗夾息肉根部，見息肉顏色發紫后在尼龍繩或鈦夾上方0.5 cm處高頻電切，如果息肉直徑過大，可以先將息肉部分行高頻電切術切除，然后再行尼龍繩圈套剩下的部分。對于亞蒂、粗蒂、廣基、平坦型息肉給予以EMR，即先于息肉基底部黏膜下注射1∶10 000腎上腺素氯化鈉液，使息肉與肌層分開，之后用圈套器圈套息肉后用高頻電將息肉電切除，視創面情況用鈦夾夾閉、APC灼除或尼龍繩封閉創面。對于側向發育息肉予以ESD，于外側緣行多點黏膜下注射1∶10 000腎上腺素氯化鈉溶液，使病變抬起，使之與肌層分離，再應用高頻電刀沿外側緣環周切開病變周圍黏膜后，逐步剝離病變，最后用熱活檢鉗、APC處理創面小血管，視情況是否能用鈦夾、尼龍繩封閉創面。所有患者行大腸息肉切除術后需仔細觀察創面有無即刻出血，如創面少量出血而自行停止者無需特殊處理，但創面出血量較大時需要立刻采取術中止血術。術后盡量回收標本送病理活檢，術后禁食1 d，流質半流質1周，避免劇烈活動1周。術后患者若有便血，則立刻復查血常規，若提示血紅蛋白下降，則及時進行內鏡檢查明確出血原因，并根據情況做合適的止血措施，明確出血停止2 d以上并且無其他并發癥則予以出院。

1.3 研究內容

收集大腸息肉患者臨床特征（年齡、性別、合并癥）、病理特征、內鏡特征（息肉大小、部位、數目、表面情況、是否有蒂、內鏡手術方式）、息肉山田分型及內鏡是否只切除一個息肉等因素。

1.4 大腸息肉切除術術中及術后遲發性出血的診斷標準及山田分型的定義

術中出血診斷標準[5]：指即大腸息肉內鏡下切除過程中發生持續時間≥1 min的出血。遲發性出血診斷標準[6]：分為大量出血和少量出血；大量出血指大腸息肉內鏡下切除術后患者有大量便血，血常規提示血紅蛋白水平下降＞2 g/dl，并且需要內鏡下止血；少量出血指大腸息肉內鏡下切除術后自限性的出血，血常規提示血紅蛋白水平較前下降，可以藥物保守治療。山田分型的定義[7]：Ⅰ型指大腸息肉呈無蒂半球狀，息肉隆起與黏膜之間角度大于90°，息肉表面色澤與周圍黏膜相似或稍紅；Ⅱ型大腸息肉呈亞蒂半球狀，息肉隆起與黏膜之間角度小于90°，息肉表面較紅，中央可見凹陷；Ⅲ型大腸息肉亞蒂，息肉表面不規則（呈菜花樣、山脈狀或棒狀），息肉與黏膜之間角度小于90°；Ⅳ型大腸息肉有蒂，蒂長短不一，息肉表面光滑，部分息肉表面可見糜爛或顆粒狀。

1.5 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析，計量資料用均數±標準差（±s）描述，計數資料用構成比及率描述。雙向無序R×C列表組間比較用χ2檢驗或連續校正χ2檢驗；Logistic回歸分析多因素，同時估算各相關危險因素的相對危險度，可信區間CI（Confidence Interval）取95%，檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 術后并發癥發生情況

發生并發癥的總共64例：16例（2.2%）患者發生術中出血，均行內鏡下治療；31例（4.2%）發生遲發性出血，6例行藥物治療，25例行內鏡下止血聯合藥物治療；14例（1.9%）出現發熱，其中2例出現一過性發熱，未給予抗生素抗感染，另12例行抗感染；2例（0.3%）發生穿孔，均成功行內鏡下治療，1例（0.1%）出現腹瀉，治療后均治愈出院，沒有出現死亡病例。

2.2 大腸息肉切除術中出血和術后遲發性出血的危險因素

2.2.1 術中和術后遲發性出血患者因素分析 術中和術后遲發性出血青年組、中年組、老年組分別為6例（12.8%）、25例（53.2%）、16例（34.0%） 與 未出血青年組、中年組、老年組106例（15.3%）、305例（43.9%）、283例（40.8%）相比差異無統計學意義。出血組中，男38例（80.9%）、女9例（19.1%），未出血組中，男442例（63.7%）、女252例（36.3%），性別在兩組之間的比較差異有統計學意義（P=0.017）。出血組與未出血組合并高血壓病、糖尿病、慢性肝病、慢性腎病分別為14例（29.8%）和152例（21.9%），兩組差異無統計學意義。只切除一個息肉與切除兩個及以上息肉發生術中和術后遲發性出血分別有24例（51.1%）和23例（48.9%），而未出血組中只切除一個息肉與切除兩個及以上息肉的分別為333例（48.0%）和361例（52.0%），切除息肉個數在兩組之間差異無統計學意義。見表1。

2.2.2 術中和術后遲發性出血息肉相關因素分析 在出血組與未出血組中，是否有蒂、是否光滑、病理類型在兩組間無明顯差異，然而息肉部位（P=0.011）、息肉大小（P=0.004）、表面是否分葉（P=0.010）、內鏡手術方式（P=0.029）在兩組間差異有統計學意義。見表2。

表1 術中和術后遲發性出血患者因素分析 例（%）Table 1 Analysis of factors in patients with intraoperative and postoperative delayed bleeding n（%）

表2 術中和術后遲發性出血息肉相關因素分析 例（%）Table 2 Analysis of factors in polyps with intraoperative and postoperative delayed bleeding n（%）

2.2.3 出血的多因素分析 以息肉為觀察單位，對患者年齡、性別、合并癥、切除息肉個數、息肉部位、息肉大小、是否有蒂、表面是否分葉、是否光滑、內鏡手術方式和病理類型等因素進行Logistic回歸分析，得出性別（P=0.012，O=2.671，95%CI=1.246～5.728）為獨立危險因素，男性比女性更易發生術中、遲發性出血；息肉部位不是大腸息肉切除并發出血的獨立危險因素，然而息肉部位為乙狀結腸相對于直腸來講為保護因素（P=0.011，O=0.348，95%CI=0.154～0.786）。息肉大小不是大腸息肉切除并發出血的獨立危險因素，然而息肉大小≥3.0 cm相對于息肉大小為1.0～1.9 cm來講為危險因素（P=0.049，O=2.530，95%CI=1.005 ～ 6.374）。見表3。

為避免由于患者因素對息肉因素的影響，對息肉因素進行多因素分析，以及以性別為分組變量，對息肉因素進行多因素分析來控制偏移，發現息肉因素不是出血的獨立危險因素。對于息肉因素不是出血的獨立危險因素，故不考慮為患者因素或性別造成其偏移。

2.3 腺瘤癌變的危險因素分析

本研究884枚息肉中，腺瘤性息肉721枚，24枚息肉發生癌變，對患者年齡、性別、息肉部位、息肉大小、表面是否分葉、是否光滑、山田分型進行χ2檢驗，得出表面是否分葉（P=0.001），是否光滑（P=0.017），山田分型（P=0.008）是腺瘤性息肉癌變危險因素。見表4。

對患者年齡、性別、息肉部位、息肉大小、表面是否分葉、是否光滑和山田分型等因素進行Logistic回歸分析，得出表面分葉（P=0.001，O=6.556，95%CI=2.326～18.475）是腺瘤性息肉癌變的獨立危險因素。

表3 出血的多因素分析Table 3 Multivariate analysis of bleeding

表4 腺瘤性息肉癌變的危險因素分析 例（%）Table 4 Analysis of risk factors of carcinogenesis of adenomatous polyps n（%）

續表4Table 4

3 討論

大腸息肉內鏡下切除存在遲發性出血的風險，WATABE等[8]報導遲發性出血率為1.2%，國內黃麗韞等[5]研究發現遲發性出血發生率為0.9%，本研究遲發性出血發生率為4.2%，高于上述研究資料報導的發生率，可能與此次研究只納入內鏡下切除大腸息肉≥1.0 cm 的患者有關。CHOO等[9]統計了1 252例患者，總共行2 106次內鏡下息肉切除，腸道穿孔發生率為0.1%，本研究中有2例（0.3%）患者發生腸道穿孔，結果大致相符；腸道穿孔常發生在右半結腸，行ESD術切除大腸息肉穿孔率高達14.0%[10]，本研究穿孔的2例患者均是行ESD術。一個多中心研究[11]報道右半結腸息肉（P=0.001，O=4.670，95%CI=1.880～11.610）是術后遲發性出血的獨立危險因素。本文單因素分析中得出息肉位置是術中和術后遲發性出血的危險因素，位于直腸（8.9%，23/257）、盲腸及升結腸（7.1%，8/113）出血率高于乙狀結腸（2.7%，10/366）、降結腸（2.5%，1/40）橫結腸（4.6%，5/108），其中右半結腸中的盲腸和升結腸出血率較高，考慮與盲腸、升結腸管腔較大，對息肉術后創面暴露血管的壓迫止血作用不如其他結腸及直腸，而且黏膜較薄，黏膜下血管更易暴露有關，具體的機制有待進一步研究，本研究以息肉為觀察單位，對患者及息肉本身因素進行Logistic回歸分析并未得出大腸息肉內鏡下切除息肉部位為出血的獨立危險因素，但得出息肉部位為乙狀結腸相對于直腸來講更不易發生出血（P=0.011，O=0.348，95%CI=0.154～0.786），考慮可能與數據的分布有關，結果待進一步研究明確。MOON等[12]做了一個10年的單中心對照研究，多因素分析時顯示對于切除息肉的大小每增加1 mm，遲發性出血的風險增加了24.0%（P=0.030，O=1.240，95%CI=1.120～1.270）；謝華平等[13]的研究也發現息肉＞10 mm增加出血風險高達1.222倍；本研究單因素分析得出息肉大小是危險因素（P=0.004），且息肉大小為1.0～1.9 cm、2.0～2.9 cm、≥3.0 cm息肉出血率分別為3.6%（20/557）、6.9%（15/216）、10.8%（12/111），息肉越大，出血率明顯越高，但以息肉為觀察單位，對患者及息肉因素進行Logistic回歸分析多因素時息肉大小不是大腸息肉切除并發出血的獨立危險因素，然而得出息肉大小≥3.0 cm相對于息肉大小為1.0～1.9 cm來講為危險因素（P=0.049，O=2.530，95%CI=1.005～6.374）。本文中單因素分析時發現息肉表面分葉、性別是危險因素，以息肉為觀察單位，Logistic回歸多因素分析時發現性別（P=0.012，O=2.671，95%CI=1.246～5.728）為大腸息肉出血獨立危險因素，男性更易發生出血，考慮與男性患者依從性差有關。謝華平等[13]的研究發現息肉切除方式（P=0.094）不是遲發性出血的危險因素，此次研究單因素分析是表明內鏡手術方式（P=0.029）是內鏡下息肉切除出血的危險因素，且ESD（11.1%，4/36）的出血率高于EMR（6.3%，34/538）、高頻電圈切除術（2.9%，9/310），考慮ESD操作涉及黏膜下，位置比較深有關。

有研究報道[14]，大腸腺瘤性息肉癌變率為2.9%～9.4%，本文腺瘤性息肉癌變率為3.2%（24/765）。舒晴等[15]發現年齡＞45歲（P=0.042，O=1.432，95%CI=0.956～3.184）是結腸息肉癌變的高危因素，年齡大于45歲比年齡小于45歲的患者發生大腸息肉癌變的風險高達1.432倍；本研究表明年齡不是大腸腺瘤性息肉癌變的危險因素（P＞0.05），但可以發現青年組、中年組、老年組大腸腺瘤性息肉癌變發生率分別為 0.0%（0/69）、2.4%（8/328）、4.6%（16/348），可以發現隨著年齡的增加，癌變率增加。本文研究得出對于直徑≥1.0 cm大腸腺瘤性息肉，癌變與左半結腸、右半結腸差異無統計學意義，王水紅等[16]研究中也發現左半結腸與右半結腸腺瘤癌變率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。一般認為大腸息肉癌變與息肉大小成正相關，國外RISIO等[17]的相關研究表明，大腸腺瘤直徑越大，越容易癌變。國內趙穎等[18]發現息肉直徑1.0 cm以上腺瘤性息肉癌變率高達4.1%，武和平等[19]發現2.0 cm以上的息肉癌變率達10.0%。本研究發現息肉大小與癌變不相關，但發現息肉大小為1.0～1.9 cm、2.0～2.9 cm、≥3.0 cm息肉癌變率分別為2.2%（10/457）、4.3%（8/187）和5.9%（6/101），可以看出隨著息肉增大，癌變率增高。有文獻報道[20]分葉是息肉癌變的危險因素，表面分葉組比不分葉組癌變率高，兩者差異有統計學意義（P＜0.01），本研究得出分葉是腺瘤性息肉癌變的獨立危險因素（P=0.001，O=6.556，95%CI=2.326～18.475），與前面的研究相符。有文獻表明[21]，腺瘤性息肉表面絨毛含量與癌變密切相關，表面絨毛含量越高，則表面越不光滑，本課題單因素分析腺瘤性息肉癌變的危險因素時發現表面不光滑（潮紅、糜爛、充血）是更易發生癌變。本文還得出山田分型在兩組之間差異有統計學意義，山田Ⅲ+Ⅳ型比Ⅰ+Ⅱ型更易發生癌變，但并不是獨立危險因素，還需更多的研究進一步來證實。

參 考 文 獻：

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