胎膜早破與<34周早產兒肺疾病及感染指標等關系的研究

(1 青島大學附屬青島市婦女兒童醫院NICU，山東 青島 266034； 2 濟寧市第一人民醫院)

未足月胎膜早破(PPROM)是指妊娠未滿37周孕婦突然出現陰道流液，即胎膜在臨產前發生破裂，其發生率為3%，30%～40%的早產與PPROM有關。PROM后羊膜腔與外界直接相通，絨毛膜羊膜炎(HCA)即宮內感染發生率可明顯增加，進而導致胎兒發生宮內感染性疾病，加之早產兒免疫功能發育不成熟，機體免疫防御功能低下，遭受二次打擊，使早產兒更容易發生感染或感染擴散[1]，其中肺部是炎癥最易累及的部位[2]。本研究通過分析234例胎膜早破早產兒的相關資料及圍產期肺部疾病的發生率，以探討不同PROM時間與早產兒肺疾病及感染指標等的關系。現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究選擇2016年10月—2018年2月在青島市婦女兒童醫院出生并住院的胎齡<34周且其母親胎盤病理檢查資料齊全的單胎早產兒234例，其中男146例，女88例；平均體質量(1 797.02±397.25)g；平均胎齡為(31.41±1.52)周。根據是否發生PROM[3-4]分為無PROM早產兒組(A組，52例)，PROM≤48 h早產兒組(B組，84例)，PROM 49～168 h早產兒組(C組，59例)，PROM>168 h早產兒組(D組，39例)。

孕婦排除標準：臨床資料不完整者；產前有妊娠合并癥(子癇前期、妊娠期糖尿病、妊娠合并心臟病及胎盤早剝、前置胎盤等)者。早產兒排除標準：臨床資料不完整者；入院時年齡>48 h者；有遺傳代謝性疾病、呼吸系統畸形及其他系統嚴重畸形者。

1.2 資料收集

收集入選早產兒母親分娩前的相關病史資料和早產兒出生后的相關病史資料及相關疾病、相關檢查等，所有入選早產兒均有相關影像學檢查結果等，以排除先天性畸形。

1.3 胎盤病理檢查

由專人對胎膜及胎盤進行取材，按照常規制成病理切片，經病理科資歷較高的醫師對其進行診斷，并對閱片者施以盲法。

1.4 疾病診斷標準

新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)、支氣管肺發育不良(BPD)、新生兒肺炎等疾病的診斷按照《實用新生兒學》中的標準[5]。HCA的診斷參照相關文獻的標準，分為臨床型HCA與亞臨床型HCA[6]。

2 結 果

2.1 各組一般資料比較

各組早產兒胎齡、出生體質量、剖宮產情況、宮內窘迫情況比較差異均無顯著性(P>0.05)；各組孕婦產前抗生素及激素使用、臨床型HCA、羊水污染及宮腔分泌物培養陽性情況比較，差異有顯著性(P<0.05)。見表1。

2.2 PROM時間與早產兒肺疾病發生的關系

PROM時間延長，早產兒BPD、肺炎的發生率越高，以肺炎發生率最高，且各組比較差異有顯著性(P<0.05)；NRDS的發生率隨PROM時間延長，其發生率逐漸降低，差異有顯著性(P<0.05)。見表2。

2.3 PROM時間與早產兒其他疾病發生的關系

PROM 48 h內腦軟化的發生率增加，PROM 48 h以后其發生率逐漸越低，各組比較差異有顯著性(P<0.05)。各組動脈導管未閉(PDA)、新生兒壞死性小腸結腸炎(NEC)、早產嬰兒視網膜病變(ROP)以及敗血癥的發生率比較差異均無顯著性(P>0.05)。見表3。

2.4 PROM時間與早產兒感染指標的關系

各組早產兒血液中白細胞計數、C反應蛋白(CRP)水平比較，差異無顯著性(P>0.05)；而血液中中性粒細胞百分比、降鈣素原(PCT)水平比較差異有顯著性(P<0.05)。見表4。

3 討 論

PROM在早產中的發病率約30%～40%[7]，PROM可導致HCA，而感染是PROM的主要原因之一。研究證實，HCA與PROM互為因果關系[8]。宮內感染發生后圍生兒機體容易被侵襲，發生宮內感染性疾病，如新生兒肺疾病、NEC、新生兒腦損傷等，其中尤以早產兒的損傷為著，而臨床以早產兒肺疾病的發生率最高[9]。PROM作為一項圍生期高危因素，對早產兒肺部疾病的發生有著不容忽視的作用。

PROM對早產兒肺疾病的影響仍存在爭議，其中對NRDS的影響有待進一步考究。PROM后羊水量減少是早產兒NRDS、BPD等肺疾病的重要原因之一[10]。研究顯示，PROM后羊水減少，可能影響胎兒肺的生長發育[11]。其原因可能為：PROM導致羊水過少，一方面導致胎兒胸廓受到擠壓而使肺泡內液體產生減少，另一方面PROM后羊水減少使羊水-肺泡壓力發生變化及影響胎肺呼吸道正常壓力梯度，從而影響肺的發育。本研究結果顯示，PROM時間越長，NRDS發生率越低，且差異有顯著性，這與相關研究結果一致[12]，宮內感染可促進胎肺成熟，減少NRDS的發生率。

PROM可增加宮內感染的概率，而感染是導致BPD的又一重要因素，感染時炎細胞在肺內聚集，妨礙肺的正常發育，導致BPD的發生[13]。本研究結果還顯示，PROM時間越長，BPD發生率越高，其PCT值以M(Q1，Q3)表示。

表1 一般資料的比較

表2 PROM時間與早產兒肺疾病發生的關系(例(χ/%))

表3 PROM時間與早產兒其他疾病發生的關系(例(χ/%))

表4 各組早產兒感染指標的變化情況比較

原因可能為：PROM發生后羊水量減少，而羊水對肺泡表面活性物質的合成有重要促進作用，因此肺表面活性物質合成不足；隨PROM延長，HCA發生概率增加，胎兒體內產生大量炎癥因子，炎癥因子聚集于胎肺內，其中轉化生長因子β1(TGF-β1)表達增加，該因子參與肺的發育、重塑并抑制結締組織生長因子的表達，從而促進肺的纖維化及導致肺血管發育異常，最終導致BPD。由此可以看出，PROM使HCA及早產的發生率增加，而早產兒過早的暴露于炎性環境中，最終導致BPD的發生。

有研究證實，胎膜早破的發生使新生兒發生感染的概率明顯增加[14]，早產兒若在宮內發生肺炎則稱為宮內感染性肺炎，其發病特點為發病早、臨床差異大。胎膜早破引發早產兒宮內感染性肺炎的途徑可能為吸入被污染的羊水。可見胎膜早破對早產兒肺疾病影響重大。

PCT是甲狀腺C細胞產生的一種無激素活性的降鈣素前肽物，正常機體含量極低，當有炎癥反應或嚴重細菌感染時快速大量合成，隨著感染嚴重程度增加其值也明顯升高。本研究結果顯示，早產兒生后PCT的水平隨著PROM時間的延長而逐漸增高，且各組比較差異有顯著性，早產兒血CRP水平雖然隨PROM時間延長而升高，但升高水平并不顯著，且其差異并無顯著性，表明PCT用于預測早產兒有無宮內感染的靈敏度較CRP高，這與袁仕偉等[15]的研究結果一致，因此，PCT可用于判定早產兒有無宮內感染。

綜上，本研究結果提示，PROM與早產兒肺部疾病關系密切，且PROM時間越長，肺部疾病的發生率越高。因此，對發生PROM的孕婦或出現臨床HCA相關癥狀、體征時應及時監測感染指標，并及時應用抗生素和激素以降低早產兒發生肺部疾病的風險，進而降低圍生期早產兒肺部疾病的發病率及病死率，從而改善早產兒預后。

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