超聲造影與彩色多普勒超聲診斷切口妊娠的對照研究

申俊玲 龔業瓊

（攀枝花市中心醫院影像中心超聲科 四川 攀枝花 617067）

剖宮產子宮切口處妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP，簡稱子宮切口妊娠）是一種少見的異位妊娠，隨著剖宮產率的增加，近年發生率呈上升趨勢[1]。該病幾乎都合并絨毛向子宮肌層粘連植入，甚至穿透子宮肌層[2]，如未及時治療，可出現子宮破裂和難以控制的大出血，情況嚴重的甚至危及患者生命。超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）可增強超聲影像信號，反映正常組織和病變組織的血流灌注情況，為臨床診斷提供有力證據。本文通過對比兩種方法在診斷切口妊娠的準確性，探討對切口妊娠的診斷價值。

1.資料與方法

1.1 研究對象

2013年1 月至2016年10月在我院就診，臨床懷疑CSP患者66例，年齡25～46歲，中位年齡34歲，停經時間40～56d，血β-HCG＞8mIU/L，均有剖宮產史，其中4例有2次及以上剖宮產史，剖宮產時間1～12年。所有患者均要求終止妊娠，其中31例伴陰道出血。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器采用GE Logiq E9型彩色多普勒超聲診斷儀，配備CnTI實時超聲造影匹配成像軟件，使用腹部凸陣探頭及腔內探頭，頻率分別為2.8～5.0MHz及7.0～9.0MHz。造影劑為SonoVue（意大利博萊科公司），造影微泡為含六氟化硫的磷脂微囊，微泡直徑平均為2.5μm，pH4.5～7.5。使用前注入生理鹽水5ml，震蕩混勻備用，使用時用團注法經肘靜脈注入。

1.2.2 方法：指定2名高年資醫師行超聲造影檢查，所有患者先行經腹掃查，如經腹掃查顯示欠清且無經陰道超聲禁忌，再行經陰道超聲檢查，掃查子宮及附件情況，并記錄子宮內有無妊娠囊，附件腫塊的位置、大小、回聲特征及血流情況。在患者簽署《超聲造影檢查知情同意書》后啟動CnTI軟件，調節聲功率輸出，使掃查處于低機械指數狀態（機械指數＜0.05）。調整腫塊至屏幕的中場，聚焦放于病灶的底部水平。經肘靜脈團注造影劑 1.2～2.4ml（經腹超聲檢查注入1.2ml，經陰道超聲檢查注入2.4ml），然后注入1～2ml生理鹽水沖洗。造影時觀察病灶表現，包括病灶有無血流灌注、造影劑開始灌注時間、強化灶的形態、分布及與周圍組織的關系。將所有病例造影前后的動態圖像及靜態圖像存入機內硬盤，同時用數碼錄像機或圖文工作站錄像存儲。

1.3 統計學處理

應用SPSS 11.5統計軟件，以病理結果為金標準，計算CEUS與CDFI診斷切口妊娠的敏感性、特異性及準確性。行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 病理檢查結果

66例患者中48例經手術病理證實為CSP；余18例經腹腔鏡及刮宮病理證實為宮內孕。

2.2 超聲表現

經手術證實為切口妊娠患者48例，其中43例為CDFI及CEUS均診斷切口妊娠，4例CDFI未診斷、CEUS診斷，1例兩者均未診斷。

CDFI：43例切口區顯示回聲雜亂，探及一邊界可認或邊界不清的稍強及稍弱回聲團塊，切口區探及血流信號；5例切口區未見明顯團塊，該處未探及血流信號。

CEUS：47例切口區可見雜亂回聲團塊，注射造影劑后，團塊內均可見不同程度的強化，開始增強時間為9～25s，平均（14.3±2.7）s。其中15例切口部位絨毛呈“C”形高增強，團塊呈管樣增強，后緣絨毛強化較弱（如圖1）；28例前壁峽部肌層與部分絨毛連續灌注、早期增強；4例二維超聲顯示切口區未見明顯團塊回聲，造影顯示前峽部部分肌層連續灌注、早期增強。1例切口區無異常灌注，診刮病理顯示為絨毛退變。

2.3 CEUS、CDFI與病理結果對照分析

CEUS診斷CSP得到病理確診的有47例，CEUS診斷為宮內孕得到病理確診的有16例，故CEUS診斷與病理相符的為63例；CEUS診斷為CSP但病理診斷為宮內孕的2例，CEUS診斷為宮內孕但病理診斷為CSP的1例，故CEUS診斷與病理不相符的為3例；總病例數合計66例。CEUS診斷CSP的敏感性、特異性、準確性分別為97.9%、88.9%、95.5%。見表1。

圖1 切口妊娠超聲造影

表1 CEUS與病理對照（例）

CDFI診斷為CSP得到病理確診的有43例，CDFI診斷為宮內孕得到病理確診的有8例，故CDFI診斷與病理相符的為51例；CDFI診斷為CSP但病理診斷為宮內孕的10例，CDFI診斷為宮內孕但病理診斷為CSP的5例，故CDFI診斷與病理不相符的為15例；合計66例。CDFI診斷CSP的敏感性、特異性、準確性分別為89.6%、44.4%、77.3%，見表2。

表2 CDFI與病理對照（例）

CEUS與CDFI診斷結果比較見表3。CDFI、CEUS診斷與病理診斷均相符的51例， CDFI、CEUS診斷與病理診斷均不相符的3例，CEUS診斷與病理相符而CDFI診斷與病理不符的12例，CEUS診斷與病理不相符而CDFI診斷與病理相符的0例，故CEUS診斷與病理相符的63例，CDFI診斷與病理相符的51例；CEUS診斷與病理不符（誤診）的3例，CDFI診斷與病理不符（誤診）的15例。CEUS與CDFI準確性比較，χ2檢驗，因表格中含有0數值，故而用Fisher確切概率法，其差異有統計學意義（P＜0.01）

表3 CEUS與CDFI診斷結果比較（例）

3.討論

CSP屬于一種非常特殊、危險的異位妊娠類型，臨床較少見。CSP因多伴有絨毛的植入，如盲目清宮有大出血、子宮破裂的風險甚至威脅生命，故而早期診斷、早期治療尤為重要。CSP患者均有剖宮產史、停經史，血β-HCG升高等臨床表現，但無特異性。目前最常用的輔助檢查是經陰道超聲，它對子宮的顯示優于經腹超聲，但由于超聲儀器的分辨率、對血流的敏感性及超聲醫師的技術水平各有不同，診斷的準確性存在很大差異，對于判斷著床部位、胎盤植入與壞死組織的鑒別、病灶與子宮漿膜層的關系等尤為困難；MRI因對軟組織有較高的分辨率，可顯示孕囊與切口、膀胱等的關系可作為檢查方法，但檢查費用高、檢查時間長，且受患者體內金屬的影響，一般不作為首選；宮腔鏡對診斷本病有一定的幫助，但費用高且操作過程中存在較大風險，故應慎用。因此，尋找一種簡便、安全的檢查手段有較大的臨床應用價值。

CEUS的基本原理是通過周圍靜脈快速注入直徑大小與紅細胞相似的造影微泡，使造影微泡隨體循環進入全身組織，造影微泡具有較強的散射性并與周圍血液形成高聲阻抗差，使血液回聲增強，達到良好的“血管顯影”效果，同時利用造影微泡與人體組織不同的聲學特性，提高圖像對比分辨率，從而達到診斷疾病的目的[3]。

近年來，經過超聲工作者對超聲造影的應用不斷研究和總結，CEUS逐步系統化、規范化，由于具有良好的安全性、方便的操作、較高的準確性和靈敏性，得到較為廣泛的應用。國內學者[4]研究認為：在CSP的診斷中，超聲造影具有以下4點明顯的優勢。（1）能有效的顯影病變范圍、深度等，避免超聲醫生的主觀影響，提供客觀診斷信息。（2）正確判斷妊娠部位。由于二維超聲及彩色多普勒受儀器自身的條件及設置等影響，不能清晰地顯示妊娠著床部位。相反，通過超聲造影則能非常清晰地顯示妊娠著床部位。（3）能清楚區分胎盤植入部位與壞死組織。超聲造影后，可清晰顯示：植入部位有造影劑灌注，而壞死組織則造影劑灌注缺失，從而更好地引導臨床進行清宮術。（4）通過顯影，可清楚勾畫出子宮漿膜層的連續性，與無灌注的壞死組織形成鮮明的對比，有助于正確判斷病灶的大小與子宮漿膜層的關系。如有胎盤穿透，子宮漿膜層將失去其連續性，表現為造影劑外溢現象。為臨床選擇正確的處理方式提供依據，避免清宮術中大出血或子宮穿孔。

本研究中CEUS診斷準確而CDFI誤診或不確定的有12例，其中8例為宮體下段及宮頸區回聲雜亂，探及邊界不清的包塊，但CDFI未能清晰顯示血流而無法判斷妊娠著床部位；造影時清晰顯示著床于子宮前峽部，明顯區分絨毛及壞死組織。另外2例顯示為宮體下段及切口區厚壁囊性回聲，CDFI周邊可見少許血流信號，考慮CSP；造影顯示妊娠著床于子宮體下段，由于妊娠囊長大，其囊到達或覆蓋切口區。這2例中還有1例因合并切口憩室，大部分妊娠囊位于切口憩室內造成誤診。剩余2例CDFI僅顯示宮腔及宮頸管積液，造影顯示切口區僅可見少量絨毛附著。

本研究中，CEUS漏診1例，CEUS誤診2例。1例CEUS顯示切口區未見明顯絨毛，但清宮術后病理證實為絨毛退變。由于退變的絨毛沒有血供，CEUS沒有顯示出絨毛附著部位，故而造成漏診；另2例CEUS顯示切口區前壁造影劑灌注診斷為CSP，但病理證實1例為宮體下段妊娠1例為宮頸妊娠。分析原因可能為早期手法不熟練和經驗缺乏把臨近切口區的妊娠誤認為CSP，造成誤診。

4.結論

超聲造影作為一種微創、安全、快捷的檢查方法，能較客觀地反映CSP的增強情況，提供較多的臨床信息，為CSP診斷及鑒別診斷提供客觀依據，值得臨床推廣。

[1]Seow KW, lluang, Lin Yll, et al. Cesarean scar pregnance: issues in management. Ultrasound Obstet Gynecol,2004, 23(3):247-253.

[2]Godin PA, Bassil S,Donnez J.An ectocpic pregnancy developing in a previous cesarean section scar. Fetil Steril, 1997,67(2):398-400.

[3]劉吉斌，王金銳.超聲造影顯像[M].北京：科學技術文獻出版社，2010:30-32.

[4]李建華，張磊，陳欣林.超聲造影在剖宮產后切口妊娠診斷中的臨床應用價值[J/CD].中華醫學超聲雜志：電子版，2009,6（4）：684-689