擾動系數在顱腦損傷患者腦水腫監測中的應用價值*

雷清梅，王閃閃，成金妹，鐘龍和，包 贇，彭曉潔，唐純海，朱亞芳，周宏珍△

(1.南方醫科大學南方醫院，廣州 510515；2.南方醫科大學第一臨床醫學院，廣州 510515；3.南方醫科大學檢驗與生物技術學院，廣州 510515；4.南方醫科大學南方醫院神經外科，廣州 510515；5.南方醫科大學南方醫院重癥醫學科，廣州 510515)

腦水腫是創傷性腦損傷后常見的繼發性疾病，同時是導致高病死率和預后不良的主要因素之一[1-2]。腦損傷患者繼發腦水腫及血流動力學的改變，這可能會損害涉及呼吸和心臟功能的重要腦區[3]。目前臨床上顱內壓(intracranial pressure，ICP)監測方法均不能很好地對腦水腫變化做直觀反映[4]，部分患者因缺乏理想的監測手段而難以判斷病情，影響預后。無創腦水腫動態監護儀檢測結果穩定可靠，可能對于指導臨床治療和預后有重要意義。因此本研究探討采用擾動系數(disturbance coefficient，DC)對顱腦損傷患者進行無創動態測量腦水腫的變化及其與ICP的關系，以評估DC測量顱腦損傷后早期腦水腫的能力，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年6-11月本院54例顱腦損傷患者，其中男45例，女9例，年齡16～56歲，平均(34.26±13.20)歲。受傷原因：交通傷27例，高處墜落傷7例，摔傷15例，外物砸傷5例。納入標準：(1)有明確的頭部創傷史；(2)征得研究對象知情同意，自愿參加研究。排除標準：(1)年齡小于15歲或大于75歲；(2)雙瞳散大固定、無自主呼吸；(3)復蘇后收縮壓小于90 mm Hg；(4)既往有嚴重的心臟、肺、腦等基礎疾病，或合并嚴重心臟、腎臟、肝臟疾病而無法耐受無創性腦水腫監測的患者；(5)凝血異常，活動性出血，或出血高風險的患者；(6)心力衰竭、心律失?；颊撸?7)已知的嚴重感染；(8)合并妊娠的患者、哺乳期患者；(9)去骨瓣手術患者骨瓣面積較大影響DC監測或影響粘貼電極者；(10)研究者認為其他不能配合完成無創性腦水腫監測的情況(煩躁、精神異常等)。

1.2方法 采用無創腦水腫動態監護儀(型號BORN-BE-Ⅲ，重慶博恩富克醫療設備有限公司)動態監測患者頭顱的DC，并行有創ICP監測。電極片貼在大腦兩側的翼點處，同側并排粘貼兩個電極片。監測方式，(1)間斷監護：設備1次監護時間默認15 min，可根據需要自行調整(最短10 min)，每天監護2～3次；(2)連續監護：1次監護時間持續4 h，可連續多次監護；(3)靜脈輸注脫水藥物前監護30 min，使用后監護4 h；(4)電極片粘貼時間最長不超過6 h，中途可以更換電極片后繼續監護。根據患者實際情況進行無創腦水腫動態監護。無創腦水腫監護儀電極片粘貼的注意事項：(1)粘貼部位須剃光毛發，并進行乙醇脫脂；(2)嚴格按照儀器操作說明粘貼電極片；(3)粘貼手法為米字法，電極須粘貼到位，否則會導致檢測數據不準確；(4)開封后電極存放時間，為15～30 d，杜絕使用過期電極；(5)粘貼位置為翼點附近。若開顱手術且創口不大，利用換藥，可以在創口兩側粘貼電極，須注意消毒。創口較大者在術后數天傷口愈合較好時可繼續監護。需要在術后立即監護的可靈活選擇上下倒置的粘貼位置，盡量避開創口，注意消毒。所有患者均給予神經外科重癥常規治療方案：主要原則參考第3版重型顱腦損傷救治指南[5]；實施腦保護和系統臟器功能保護目標治療策略。在ICP監測下，實施降ICP的階梯治療措施。同時實施維持腦灌注治療、鎮痛鎮靜、機械通氣、容量及液體治療、改善微循環治療、血糖控制、營養治療、深靜脈血栓預防、應激性潰瘍預防、感染預防及治療。每隔60 min觀察患者的臨床癥狀、意識狀態、瞳孔、生命體征及動態記錄DC監測數值。根據病情需要進行常規頭顱CT檢查，病情出現明顯變化時隨時復查CT。傷后6個月，采用格拉斯哥預后評分(glasgow outcome score，GOS)作為判斷標準對患者的預后進行評估。

2 結 果

2.1DC與ICP相關性分析 每個患者選擇穩定的最低DC與同一個時間點的ICP進行相關性分析，Spearman相關分析顯示，DC與ICP呈負相關(r=-0.779 5，P<0.01)，患者DC越低ICP越高，見圖1。

圖1 DC與ICP相關性

2.2DC與格拉斯昏迷評分(glasgow coma scale,GCS)的相關性分析 患者入院時GCS評分3～5分10例，6～8分25例，9～10分19例?；颊呷朐篏CS評分與穩定的最低DC進行相關性分析，Spearman相關分析顯示，DC與GCS評分呈正相關(r=0.667 5，P<0.01)，患者DC越低GCS評分越低，見圖2。

圖2 DC與GCS評分的相關性

圖3 DC與GOS評分的相關性

2.3DC與GOS的相關性分析 對所有死亡病例進行記錄，存活者在傷后6個月進行GOS預后評分，恢復良好16例(29.6%)，輕度殘疾16例(29.6%)，重度殘疾13例(24.1%)，植物生存6例(11.1%)，死亡3例(5.6%)。Spearman相關分析顯示，DC與腦創傷患者的預后呈正相關(r=0.630 6，P<0.01)，患者DC越低預后越差，見圖3。

2.4不同預后患者DC比較 預后良好患者的DC均值為106.99±4.09，預后不良患者的DC均值為85.26±4.45，兩組間比較差異有統計學意義(P<0.05)，見圖4。

圖4 不同預后患者DC比較

3 討 論

創傷性腦損傷是中青年死亡和致殘的主要原因之一[6]。造成患者腦組織再損傷的重要原因是顱腦損傷后繼發腦水腫導致ICP增高[7]。腦水腫是常見的急癥神經病學狀態，是腦細胞內外的液體積聚過多的一種臨床狀態[8-9]。在所有創傷性腦損傷患者中，大腦水腫病死率可占總死亡率的一半[10]。腦水腫使顱內容積增加，擾亂微循環，增高ICP，加重腦損害。這也是導致重癥患者高致殘率和高病死率的主要原因[11]。正確及時評價腦水腫和血腫，是關系到許多重?；颊哳A后和重癥監護及搶救治療成敗的關鍵。ICP升高與病死率、臨床預后不良等相關，與患者結局有密切聯系，因此，腦水腫的早期診斷和治療可顯著改善顱腦損傷患者的預后。

目前，CT和磁共振(MRI)是腦水腫的常規診斷方法[12]。然而，這些成像技術不能用于連續監測。ICP監測技術仍被認為是金標準[6]，但其使用過程中存在并發癥風險，且價格昂貴，其局限性包括監測期短、定位不準確等[13]。理想的無創技術相對低廉，并可以連續監測。但現有的無創監測手段，如臨床癥狀評估、評估腦血流動力學特性的方法，并不能準確反映腦水腫變化，因此，需要一個動態的技術來實時這一目的。

本研究結果顯示，DC與ICP呈負相關，患者DC越低ICP越高，表明DC能預測ICP變化。一般認為，GCS能較好地客觀判斷患者意識情況。本研究中，DC與GCS呈正相關，表明腦水腫嚴重程度可反映受傷嚴重程度。GOS是判斷患者預后的客觀工具，本研究所提出DC與腦創傷患者的預后呈正相關，預后良好患者的DC均值高于預后不良患者的DC均值，差異有統計學意義(P<0.05)，表明腦水腫嚴重程度可預測預后。

綜上所述，患者腦水腫是影響ICP的重要因素，通過DC能直接反映腦水腫情況，其可作為腦水腫的監測手段。

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