循證醫學結合PBL教學法應用于腫瘤內科教學的效果評價與探討*

孫 潔，王明月，李 喆，岑 洪，譚曉虹

(廣西醫科大學附屬腫瘤醫院淋巴血液腫瘤科，南寧 530021)

循證醫學(EBM)是指應用現有最為可靠的研究證據，結合醫師的臨床技能和經驗，在尊重患者的個人意愿前提下對患者做出醫療決策和診治方案，其核心內容即在臨床診療過程中遵循科學證據，全程貫穿尋找證據、全面分析證據、得出結論、正確運用結論指導診療[1-2]。隨著循證醫學的廣泛應用，循證醫學教育(EBME)隨之產生，并逐漸成為醫學教育的重要內容。基于問題為中心的學習(PBL)教學方式是由美國醫學教育改革先驅Barrows教授在1969年提出的，它是指在臨床前期課程及臨床課程中，以問題為基礎，學生為中心，指導者為導向的小組討論模式的教學方法[3]。本研究旨在比較循證醫學結合PBL的教學模式與傳統臨床教學模式在腫瘤內科碩士研究生臨床教學中的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1研究對象 選擇2015年6月至2016年12月在廣西醫科大學附屬腫瘤醫院淋巴血液內科實習的碩士研究生56人為研究對象，分為試驗組和對照組,每組28人。 兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2教學方法 兩組均由帶教老師采用萬德森主編的《臨床腫瘤學》第三版進行教學，教學時間為每周3個課時，共24個課時。試驗組為循證醫學結合PBL的教學模式。在課前準備階段教師根據教學內容確定教學病例，指導學生自學美國國立綜合癌癥網絡(NCCN)發布的臨床實踐指南，對學生進行分組和指定不同工作任務；課堂實施階段分為病例特點的歸納和總結、臨床問題的提出、基于問題的NCCN指南解讀、相關文獻閱讀解析、討論、小組匯報和最后教師總結；通過以上環節，不同學生對自己完成的部分進行匯報，教師在教學過程中著重發現其中不足和引導學生如何自學，教授如何通過解讀臨床實踐指南及閱讀文獻解決臨床具體問題。對照組為傳統教學模式，教師根據教材備課，依據教學大綱，運用多媒體課件進行教學，配合臨床病例，課堂以教師講授疾病流行病學、臨床表現、實驗室檢查、診斷、治療，學生以聽課為主，突出重點和難點，并布置課后作業。

1.3教學效果評估 包括理論考試、臨床實踐考核及問卷調查。理論考試均采用統一試題及評分標準，內容為腫瘤內科相關基礎知識；臨床實踐考核包括病史采集、體格檢查、病歷書寫、診療方案制訂，由帶教老師按相同標準進行評分；問卷調查于考核結束后由學生填寫后回收。

2 結 果

2.1兩組考核成績比較 理論考試中，兩組同學基礎知識、腫瘤內科專業知識成績的差異無統計學意義(P>0.05)；在臨床技能考核中，兩組在病史采集、病歷書寫的成績差異無統計學意義(P>0.05)；試驗組的體格檢查、診療方案制訂成績高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.2學生問卷調查情況 試驗組和對照組共發放問卷56份，回收56份，回收率為100%。問卷調查結果顯示，在對知識的理解程度、與教師互動情況、查閱文獻能力、分析解決臨床問題能力及與患者溝通能力方面，試驗組優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，其余結果差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表1 兩組研究對象的一般資料比較

表2 兩組考核成績比較分)

表3 問卷調查結果(n)

3 討 論

循證醫學研究的過程就是系統評價的過程，收集可靠的臨床隨機對照試驗數據，對收集的數據進行科學的定量分析，得出結論，最后形成臨床中廣泛應用的診療規范指南。NCCN指南是目前使用最為廣泛的診療指南，是以循證醫學為基礎，將循證醫學的證據用于指導臨床工作，同時強調治療規范化、多學科綜合及個體化原則的實踐指南，在臨床教學中合理的使用NCCN指南對培養學生在臨床工作中貫徹循證醫學思想有重要意義[4-5]。PBL教學方式同傳統課堂授課方式(LBL)的最大區別是將學生設置在復雜、有實際意義的問題情境中，通過解決實際問題，從而學習問題背后隱含的知識，同時獲得解決問題的能力和培養自主學習的興趣和技巧[6]。將循證醫學與PBL教學在實際應用中融合在一起，遵循“提出問題-討論-自學-再討論-再自學-歸納總結”的過程，圍繞臨床實踐指南，形成一種以學生為中心，教師為推動者的體系，教師以某臨床病例為基礎，基于循證醫學理念，指導學生自學臨床實踐指南，設定教學思路和學生學習路線為“確定問題-分析問題-搜集相關資料信息-自學、討論-確立解決方案-總結”，按照這個路線將學生處于主動解決問題的位置，在教學過程中指導學生發現問題，尋找解決問題的方法，獲得自主學習的能力[7]。本研究結果顯示循證醫學與PBL教學相結合的教學模式可提高學生在臨床技能應用方面的能力，考核結果顯示在體格檢查和診療方案的制訂上試驗組的成績優于對照組。分析其中原因，在循證醫學結合PBL教學模式下，學生根據教師的指導方向，首先自學NCCN指南，結合臨床實踐指南分析具體病例，發現并提出問題，主動查閱文獻，再次學習治療指南，基于循證醫學證據提出對患者的治療方案，在這一過程中，培養了學生發現問題和解決問題的能力。

以傳統的教學方式授課，以教師講解為主，帶教老師根據教材中重點、難點來統一安排授課時間，學生對理論知識的掌握應相對扎實。但本實驗結果提示兩組學生在理論考核成績上的差異并無統計學意義，這也反映出以學生自學為主的教學模式并不影響理論考試成績，反而可以使學生發揮更多主觀能動性，根據自身學習特點合理安排時間。問卷調查結果顯示，接受循證醫學結合PBL教學模式的學生反饋在查閱文獻、解決臨床問題及與患者溝通能力上都有較大的提高。但本研究由于樣本量偏小，且受到某些客觀因素，如未對評價者使用盲法，授課及考核工作由不同教師進行等的影響，使得研究過程中產生偏倚誤差。目前，臨床醫學模式已從既往以經驗和推論為基礎的經驗醫學，轉變為以臨床證據為基礎的新的醫學模式，循證醫學的廣泛應用即是這一發展趨勢的集中體現，循證醫學結合PBL教學模式即強調以循證醫學為基礎，不單純拘泥于書本上的知識，而是緊密結合臨床工作中廣泛應用的治療指南，學生通過在實際臨床問題中對所學知識的轉化和運用，掌握處理臨床問題的技能，同時也加深了對基礎知識的掌握[8-10]。此外，PBL教學模式的運用，充分發揮知識整合、理論結合實際及提高全面素質的特點，對于醫學生的培養有更為重要意義。在教師方面，采用循證醫學結合PBL教學模式，教師需要投入比以往更多的的時間和精力進行備課，同時也要求教師不斷更新知識，對自身專業能力和綜合素質要不斷提高，有利于進一步提升教學質量。

腫瘤學是一門綜合的學科，在對學生發現問題、解決問題的能力上有較高要求。在診治腫瘤患者時不僅要有較高的專業能力，還要在人文關懷、倫理道德等方面有特殊體現。因此，筆者認為以循證醫學為基礎，結合PBL教學的模式能充分發揮知識整合、理論結合實際及提高學生綜合素質的特點，對于醫學生的培養有更為重要意義。

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