胃復安聯合昂丹司瓊治療預防無效的術后惡心嘔吐的臨床觀察

徐曉燕,張 成

(四川省成都市婦女兒童中心醫院麻醉科 610091)

術后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)發生率為30%～50%，而女性、PONV史及圍術期應用阿片類藥物的患者其PONV發生率可達70%～80%[1]。大量研究表明，預防性使用止吐藥，可以有效降低PONV發生率[2-3]。然而，預防性應用止吐藥物后，預防無效的PONV發生率仍約25%，具有PONV風險因素患者則高達30%～50%[4-6]。并且，預防無效的PONV對止吐藥治療反應率較低[4，7]。優化預防無效的PONV補救治療效果是圍術期PONV防治的重要內容，而目前國內外相關研究較為缺乏。本研究在伴有PONV風險因素的婦科腔鏡手術患者中，觀察胃復安聯合昂丹司瓊對預防無效的PONV的補救治療效果及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究采用前瞻性、隨機、對照試驗設計。受試者納入標準：因非惡性腫瘤疾病(子宮肌瘤、卵巢囊腫等)擬行全身麻醉下氣腹腹腔鏡手術，年齡18～60歲，美國標準協會(ASA)分級Ⅰ/Ⅱ級，預計手術麻醉時間大于1 h，自愿加入本研究并簽署知情同意書。本研究方案獲得本院倫理委員會批準執行。排除標準：對5-HT3受體阻滯劑及胃復安過敏或存在禁忌的患者；妊娠或計劃妊娠及哺乳期患者；術前24 h內應用其他具有止吐作用藥物的患者；存在腸梗阻、術前接受放、化療或其他致吐因素的患者；術前存在嚴重高血壓、糖尿病、心律失常等疾病的患者；術前存在內分泌功能異常的患者；認知功能或情感障礙無法配合研究的患者。手術麻醉時間小于1 h或大于3 h的患者，或術中發生心搏驟停、嚴重失血等不良事件者退出本研究。

1.2方法 所有患者均采用咪達唑侖(0.03 mg/kg)丙泊酚(1.5～2.5 mg/kg)、舒芬太尼(0.4～0.5 μg/kg)靜脈注射行麻醉誘導，待患者意識消失后，給予羅庫溴銨(0.6 mg/kg)靜脈注射，行氣管插管。術中采用丙泊酚及七氟烷維持麻醉，瑞芬太尼0.2 μg·kg-1·min-1持續泵注，調整藥物劑量維持患者麻醉深度于40～60分。術中間斷注射舒芬太尼及羅庫溴銨維持鎮痛和肌松作用。術中所有腹腔鏡手術及麻醉均有同一組外科醫生或麻醉醫生執行。所有受試者術后均行舒芬太尼為基礎的患者靜脈自控鎮痛(PCIA)，至術后48 h。研究于2014年2月至2016年3月共納入合格受試患者460例。所有患者均于麻醉誘導后靜脈注射地塞米松5 mg，術畢前靜脈注射托烷司瓊2 mg，行PONV預防。術后48 h內發生PONV的患者126例。采用研究方案預先制訂的計算機隨機數字表將此126例預防無效的PONV患者隨機分為對照組(n=62)、研究組(n=64)。對照組患者給予昂丹司瓊4 mg靜脈注射行補救治療；研究組患者靜脈輸注昂丹司瓊4 mg+靜脈滴注胃復安0.2 mg/kg行補救治療。

1.3觀察指標及評估方法 觀察并記錄兩組患者年齡、身高、體質量、ASA分級、吸煙史、PONV史、麻醉時間(麻醉誘導至氣管導管拔出)等患者及手術一般資料；給予補救性止吐藥物即刻、給藥后1、2、4、24、48 h，采用數字評分量表(NRS)評估患者惡心嚴重程度；評價給藥后兩組患者給藥后PONV的完全反應率(complete remission，CR)，即未發生干嘔或嘔吐，或未采用其他補救性止吐藥物治療患者比例[3]；給藥后24、48 h采用Osoba惡心嘔吐量組塊評估PONV對患者食欲、睡眠、機體活動、社交活動、享受生活等的影響(1分=無影響，2分=輕度影響；3分=中度影響；4分=重度影響，觀察兩組中生活質量未受PONV影響患者的比例)[8]。觀察圍術期止吐藥相關的頭昏、皮疹、心律失常等不良反應的發生率。

2 結 果

2.1一般資料 術后24 h發生者79例，占62.7%，術后24～48 h內發生者47例，占37.3%。研究組與對照組患者年齡、體質量、ASA分級、麻醉時間及PONV相關危險因素構成比等一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 患者一般資料及圍術期相關指標組間比較

2.2患者PONV給藥后CR 給藥后24 h內、24～48 h及48 h內研究組CR為64.0%～75.0%，對照組患者CR為43.5%～53.2%，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3患者惡心NRS評分 給藥即刻兩組患者惡心NRS評分組組間差異無統計學意義(P>0.05)；給藥后1、2、4 h時研究組惡心NRS評分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；給藥后24、48 h時兩組惡心NRS評分差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

2.4PONV對患者生活質量的影響 Osoba惡心嘔吐組塊評估給藥后24 h研究組患者中生活質量，包括食欲、機體活動、享受生活方面未受影響的比例高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；研究組中未影響睡眠和社交活動的患者比例高于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)；給藥后48 h兩組間未受影響患者比例差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

2.5藥物相關不良反應發生率 研究組7例患者(10.9%)發生藥物相關不良反應，其中頭昏3例，失眠2例，腹瀉1例，便秘1例；對照組6例患者(9.7%)發生藥物相關不良反應，其中頭昏2例、頭痛1例，便秘2例，心動過緩1例，兩組間不良反應發生率差異無統計學意義(P>0.05)。未見患者出現心律失常。所有不良反應均自行緩解或處理后緩解。

表2 兩組患者給藥后不同時段CR[n(%)]

表3 兩組患者給藥后不同時點惡心NRS評分 (M[QR])

表4 Osoba組塊評估兩組生活質量未受影響的患者比例[n(%)]

3 討 論

本研究結果顯示，預防失敗的PONV患者補救性使用昂丹司瓊后24 h的CR 50%左右，胃復安復合昂丹司瓊24 h CR率可提高至75.0%，顯著降低患者惡心嚴重程度及減輕PONV對患者術后生活質量的影響；并且聯合用藥未增加藥物相關不良反應，具有較好的安全性。

女性、非吸煙者、PONV史、術后使用阿片類藥物是PONV的危險因素[9]。對于PONV風險患者，目前研究推薦采用不同作用機制藥物行多模式防治[1，10]。本研究中納入的患者均為PONV中、高危患者，術前采用不同作用機制的地塞米松和托烷司瓊行PONV預防。結果顯示，460例接受預防的患者中，仍有27.4%(126例)的患者預防無效，于術后48 h內發生了PONV。盡管這一發生率較前期文獻報道的70%～80%明顯降低，但提示預防無效的PONV發生率仍然較高，其補救治療亦是圍術期管理的重要問題。

對于預防無效的PONV患者的補救治療，目前臨床推薦采用與預防用藥作用機制不同的藥物。KOVAC等[11]研究發現，對于昂丹司瓊預防無效的PONV患者，再次使用昂丹司瓊進行治療有效率與安慰劑無顯著差異。KRANKE等[4]新近研究發現，NK-1受體阻滯劑維替匹坦治療昂丹司瓊預防無效的PONV，減少惡心及干嘔方面較昂丹司瓊更有效(CR：65%vs. 42%)。

本研究中，PONV預防采用地塞米松和托烷司瓊，補救治療采用胃復安和昂丹司瓊，預防與治療藥物作用機制存在差異，也存在一定交叉。這主要是受藥物可選擇種類所限，目前國內NK-1受體阻滯劑主要用于化療誘發的惡心嘔吐治療，而未用于PONV的預防治療。基于安全性及有效性等多方面考慮，補救鎮痛藥選擇了同屬5-HT3受體阻滯劑的不同種藥物。結果顯示單用昂丹司瓊行補救治療的有效率53.2%，高于KRANKE[10]研究結果。胃復安聯合昂丹司瓊治療可提高20%的CR，并且顯著降低患者惡心嚴重程度及PONV對患者生活質量的影響。出于倫理學考慮，本研究未設置安慰劑組或空白對照組。

本研究選擇中、高危的婦科腔鏡手術患者進行圍術期PONV預防與治療干預研究，研究人群具有一定局限性。KRANKE等[12]研究納入的受試者亦為存在危險因素的外科手術患者。目前尚少有研究報道PONV治療存在性別及人群等方面的差異，然而存在不同危險因素的患者對PONV治療的反應性是否存在差異尚需進一步探索。關于PONV補救治療相關研究較少的原因之一在于研究需要篩選大量患者才能獲得足夠的入組患者[12-13]。本研究納入患者數量相對較少，是本研究的局限之處。

綜上所述，對于PONV預防無效的婦科腔鏡手術患者，與單用昂丹司瓊治療相比，胃復安聯合昂丹司瓊可提高PONV治療有效率，降低PONV對患者生活質量的影響，且具有較好的安全性。

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