胺碘酮對心臟不停跳冠狀動脈搭橋術后房顫的預防作用

陳振瑾，聶 晶

(1.天津市河西醫院藥劑科 300202;2.天津醫科大學總醫院心臟科 300052)

隨著人民生活水平的提高，我國冠心病的發病率逐年升高,冠狀動脈搭橋術(CABG)是心臟外科應對冠心病尤其是病變較重病例的可靠治療手段，近十多年來由于手術、麻醉技術的提高及手術器械的進步，不停跳冠狀動脈搭橋術(OPCABG)的進行數量明顯增加[1]。心房顫動(即房顫)是CABG后常見并發癥，除了給患者帶來胸悶等不適癥狀外,亦可能會導致心力衰竭等嚴重后果，因此，CABG術后房顫的預防非常重要。胺碘酮在CABG的治療中已經有了較廣泛的應用，但其在OPCABG術后預防房顫的相關報道還不多見[2-4]。天津醫科大學總醫院心臟外科自2015年1月開始進行胺碘酮對心臟OPCABG圍術期房顫的預防研究，旨在探討在常規冠心病治療藥物基礎上加用胺碘酮是否能夠對術后房顫發生起到預防作用,現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇天津醫科大學總醫院心臟外科2015年1月至2017年1月進行OPCABG的患者180例。患者符合下列條件：(1)無心律失常史；(2)無胺碘酮禁忌癥；(3)無既往心臟手術史、特殊藥物使用史；(4)未合并其他器質性心臟疾病。本研究經該院倫理委員會批準同意，所有患者均簽署知情同意書。

1.2分組處理 將180例患者隨機分為對照組與試驗組各90例。對照組：CABG后傳統用藥(鈣阻斷劑、β阻斷劑、硝酸酯類、阿司匹林)；試驗組：除上述用藥外，加用胺碘酮(術前每次200 mg，每日3次口服，6 d后改為每日1次口服維持；術后當天開始靜滴胺碘酮400 mg/d ，3 d后改為200 mg/d口服維持)。

1.3數據收集 對全部患者以下資料進行采集:(1)一般資料(性別、年齡等)；(2)術前臨床資料(射血分數、左心房內徑等)；(3)術后臨床資料(房顫發生情況、圍術期心率和Q-T間期的變化等)，從而分析、比較兩組不同處理對預防OPCABG術后房顫的發生是否有差異。

2 結果與分析

2.1兩組術前一般資料情況 兩組患者一般資料(年齡、性別、體質量、基礎疾病)及臨床情況(以往是否心肌梗死、是否患有慢性阻塞性肺疾病、心功能分級、LVEF、左心房容積、冠脈病變支數及是否合并左主干或右冠脈病變)差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。該研究中入組對象以老年患者為主，年齡46～78歲，男性占80%；患基礎疾病者較多；冠狀動脈多支病變者較多；合并有左主干或右冠脈病變者較多(達25%或以上)。兩組患者在CABG術式(靜脈橋或動脈橋)、手術時間長短、使用橋血管數量等資料進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 兩組患者一般資料及手術情況比較

續表1 兩組患者一般資料及手術情況比較

COPD：慢性阻塞性肺疾病； LVEF： 左心室射血分數

表2 兩組患者手術情況的比較

2.2兩組患者OPCABG術后發生房顫的情況比較 對照組房顫發生率高于試驗組,差異有統計學意義(P<0.01)；此外，試驗組發生房顫的9例患者(10.0%)繼續使用胺碘酮，在1 d內恢復為竇性心律；而對照組的33例房顫患者(36.7%)中的26例患者給予洋地黃、β阻滯劑等藥物治療，在3 d內恢復竇性心律，另7例則給予胺碘酮治療，均在第2天恢復竇性心律。試驗組房顫時最大心室率為(127.0±20.4)次/分，對照組為(151.0±25.7)次/分，前者明顯慢于后者，差異有統計學意義(P=0.034)。試驗組的房顫起始時間(2.65±0.52)d稍晚于對照組(2.13±0.49)d，差異無統計學意義(P=0.26)。試驗組的房顫持續時間短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.3兩組患者心率、Q-T間期情況 試驗組和對照組的手術前1 d、手術當天及術后第1～5天的心率見表4，Q-T間期變化見表5。心率方面，術前兩組差異無統計學意義(P=0.184)。但在術后第1～5天，對照組平均心率明顯高于試驗組，差異有統計學意義(P<0.01)。試驗組在術后第2天起心率有所增加但幅度較小且之后一直處于平穩狀態，與此同時對照組則在術后就出現了心率的明顯上升。Q-T間期方面，試驗組與對照組不論是術前1 d、手術當天或者是術后的Q-T間期比較差異均無統計學意義(P>0.05)。但是，觀察試驗組患者Q-T間期在各個時間點的變化(圖1)，可以發現試驗組的Q-T間期在手術后有所延長，差異有統計學意義(P<0.05)。

表3 兩組患者術后房顫情況

2.4兩組患者術后情況 兩組在呼吸機輔助時間、入住ICU時間及術后LVEF比較，差異無統計學意義(P>0.05)；但對照組患者術后住院時間要長于試驗組，且差異有統計學意義(P<0.05)。兩組術后LVEF比較，差異無統計學意義(P=0.76)。見表6。

表4 兩組患者術前術后心率次/分)

表5 兩組患者術前術后Q-T間期變化

圖1 Q-T間期變化曲線

組別n呼吸機輔助時間(h)入住ICU時間(h)術后住院時間(d)術后LVEF(%)試驗組9018.7±3.722.5±14.710.4±2.961.4±6.3對照組9017.9±4.920.8±12.415.4±3.360.5±7.1t0.5100.6452.1880.302P0.6110.5200.0300.763

3 討 論

CABG是一種可靠的冠心病治療方法。我國的早期CABG都是在心臟停跳、體外循環支持的條件下進行的，而近年來隨著心臟外科不斷的發展，OPCABG得以越來越多地在國內開展[5]。心臟OPCABG能夠避免體外循環所帶來的并發癥，此外該手術還有創傷較小、患者痛苦少、費用較低等優點[6]。但OPCABG還是不能夠減少常規CABG后房顫的發生,研究顯示OPCABG后房顫發生率可達30%，且發生時間多在術后5 d之內[7]。房室顫動會帶來不規則快速的心室率，使患者胸前區不適，嚴重可導致低血壓、心力衰竭，不但延長了患者住院時間，并且還會加大術后腦栓塞發生的風險。因此，及時將房顫轉復竇性心律對于患者的術后康復是非常重要的。然而CABG后產生房顫的機制目前尚不清楚，目前被認為相關的原因有：心房肌不應期離散導致多源性連續折返[8]；手術后心臟容量變化[9]；術后炎性反應等[10]，其中第一項被認為是最主要的機制——這是近年來胺碘酮被用于研究CABG后房顫預防效果的主要原因。

胺碘酮屬于Ⅲ類抗心律失常藥物，目前在臨床上被廣泛用于各型心律失常的治療。胺碘酮能夠延長心房、房室結和心室肌的有效不應期，減慢傳導，降低自律性及選擇性擴張冠狀動脈，對于OPCABG術后房顫的預防治療有較好的針對性。多項研究證實胺碘酮可有效轉復房顫，包括CABG后的房顫[11-12]；美國胸科醫師學會(ACCP)亦提出將胺碘酮加入心臟手術術后房顫的預防方案。

本研究選取符合條件的180例患者隨機分入試驗組或對照組且均進行了OPCABG。兩組患者術前一般情況及術前臨床情況方面差異無統計學意義(P>0.05)。分析其余數據，以下幾個方面值得注意。(1)術后房顫發生率：對照組中有36.7%的患者出現了術后房顫，而試驗組只有10.0%，這說明胺碘酮的使用對于OPCABG術后房顫的預防治療起到了積極作用，能夠有效降低該類房顫的發生率；(2)房顫持續時間：長時間的房顫易產生瓣膜血栓且容易使血栓脫落，脫落的血栓隨血流運行至重要臟器尤其是腦部會造成嚴重并發癥。試驗組的房顫持續時間短于對照組，結合前一點可以認定這也是胺碘酮作用所致，這說明胺碘酮在預防血栓栓塞并發癥亦能起到很好的效果。(3)房顫時最大心室率及術后心率：心室率過快將會導致心臟射血分數降低、心排出量減少乃至于患者血流動力學穩定的破壞，加用了胺碘酮的試驗組最大心室率明顯慢于對照組，同時試驗組術后心率平均值亦低于對照組，提示胺碘酮可以起到穩定患者血流動力學的作用，而這對于OPCABG術患者的術后恢復十分重要；(4)術后住院時間：盡管在術后呼吸機使用時間及重癥監護室入住時間方面兩組患者并沒有明顯區別，但試驗組的術后總住院時間低于對照組，提示胺碘酮的使用可能降低患者住院時間；(5)術后Q-T間期：兩組患者各時間點的Q-T間期比較差異無統計學意義(P>0.05)，但試驗組的術后Q-T間期比術前要長，提示胺碘酮可能延長Q-T間期而長Q-T間期有使患者暈厥的危害性，因此使用胺碘酮進行OPCABG術后房顫的預防時要定期進行Q-T間期的監測。

總之，將胺碘酮加入OPCABG術后房顫的預防治療方案是有效可行的，它能夠降低術后房顫發生率，降低房顫時最大心室率，由此可以避免患者術后血流動力學不穩定情況，縮短術后住院時間、提高患者生存質量和手術療效。同時，術前口服胺碘酮結合術后靜脈加口服胺碘酮的給藥方式符合其藥理特性，在臨床上可廣泛推廣。

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