兩種沖洗速度在無肝素血液透析患者中的應用研究

朱美娟，陳 娟，郭澤麗,林亞妹

(海南醫學院第一附屬醫院血液凈化科 570102)

血液透析是治療終末期腎衰竭及其他危重患者的重要措施之一，能夠顯著提高患者的生活質量和延長壽命，已廣泛應用于臨床。為了防治透析過程中管路發生凝血堵塞，肝素化是最為常見的措施之一[1]。臨床上常常遇到出血高危患者而同時需要進行血液透析治療，使用肝腎勢必會增加患者的大出血發生率，進而明顯增加患者的病死率[2-3]。然而，血液透析過程中不使用抗凝劑極易導致管路堵塞而被迫終止透析，嚴重影響了臨床治療效果，同時大大提高了耗材費用。目前，對無肝素血液透析患者采用生理鹽水沖洗方法，在一定程度上降低了管路堵塞的發生率[4-5]。采用生理鹽水沖洗法應用于無肝素透析，主要是通過定時稀釋血液從而達到抗凝的功效。目前各血透中心生理鹽水沖洗間隔時間和沖洗的頻率、量及方法均不盡相同，對患者的應用效果的影響尚存在爭議。衛生部2010版血液凈化標準操作規程中提出：無抗凝劑的血液凈化治療過程中每30～60分鐘給予100～200 mL生理鹽水注射液沖洗管路1次。無肝素治療中生理鹽水沖洗的操作流程與普通透析治療結束下機回血的流程基本一致，而對于下機回血的速度衛生部2010版血液凈化標準操作規程中規定為50～100 mL/min。為指導臨床無肝素化血液透析護理，本研究分析2種不同沖洗速度在無肝素血液透析患者中應用效果，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年2月至2016年2月在本院血液透析中心采用無肝素化透析治療的患者170例，需排除嚴重腦病、血紅蛋白小于8 g/L、血小板小于10萬 U、精神疾病、嚴重肺疾病及心臟病患者。對所有入選對象及其家屬履行過知情告知義務，并取得知情同意書，同時取得了院醫學倫理委員會的批準。根據患者入院先后順序進行編號，采用隨機數字表法，將其分成2組，每組85例，分別為研究組和對照組。其中對照組年齡50～75歲，平均(66.4±9.3)歲；男44例，女41例；糖尿病腎病47例，慢性腎小球腎炎31例，高血壓腎病7例；透析時間為(6.1±2.4)年。研究組年齡50～76歲，平均(65.9±9.7)歲；男47例，女38例；糖尿病腎病41例，慢性腎小球腎炎35例，高血壓腎病9例；透析時間為(6.5±2.8)年。兩組患者在年齡、性別、原發病及透析時間等一般情況方面差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 采用血液透析機器均為費森尤斯4008 B，濾器為Fx60，膜面積為1.4 m2。透析時間預設4.0 h，血流量250 mL/min，透析液流量500 mL/min。兩組患者透析前均使用250 mL生理鹽水預沖管路，再以 500 mL生理鹽水閉式循環彌散20 min后放水接管，開始透析治療。兩組沖洗量均為200 mL，沖洗間隔時間均為30 min，而對照組患者沖洗流速為100 mL/min，研究組沖洗流速為250 mL/min。

1.3指標分析 分析兩組患者透析前后相關生化指標[血紅蛋白(Hb)、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血酶原時間(APTT)、血漿纖維蛋白原(FIB)]、平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、管路完全堵塞發生率及濾器使用時間。

2 結 果

2.1兩組患者相關生化指標情況比較 兩組患者在Hb、PT、APTT、FIB等生化指標方面，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2兩組患者MAP、HR情況比較 兩組患者在MAP、HR方面，不同透析時間沖洗前后差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3兩組患者管路完全堵塞發生率及濾器使用時間情況比較 研究組患者管路完全堵塞發生率為3.5%(3/85)，對照組患者管路完全堵塞發生率為21.2%(18/85)，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。同時，研究組患者濾器使用時間較對照組明顯延長[(3.8±1.3)hvs. (2.1±1.1)h,P<0.05]。

表1 兩組患者相關生化指標情況

表2 兩組患者MAP、HR情況

3 討 論

血液透析屬于一種體外循環，濾器半透膜作為一種外源性物質極易激活凝血系統，導致瀑布效益，引起活化的凝血酶催化纖維蛋白原轉化為纖維蛋白，與血小板、血細胞一起導致濾器內凝血和纖維血栓形成，最終導致血液透析的有效容量減少，清除率明顯下降，嚴重影響了臨床效果。而如何降低無肝素血液透析的凝血形成是該領域研究的熱點問題之一。郭穎[6]研究發現，間隔0.5 h與15 min沖洗法在Hb、FIB、PT 與PLT 及APTT 指標方面差異均無統計學意義(P>0.05)，兩種沖洗法在無肝素血液透析中均有著較高的臨床效果[6]。張楠楠[7]分析不同護理方案在無肝素血液滲透實施的效果，結果發現，在無肝素血液透析中，采用大號穿刺針，提高血流量能夠改善透析器的凝血狀態，具有較好的臨床推廣價值。相欣潔等[8]對無肝素血液透析體外循環凝血相關危險因素進行單因素分析發現，糖尿病、惡性腫瘤、卒中病史、急性腎衰竭、高Hb、高PLT、APTT和PT縮短、高FIB、血流不暢、透析機上輸血、促凝藥物使用是無肝素血液透析體外循環凝血的相關危險因素。另外，目前眾多研究顯示，定時進行生理鹽水沖洗是降低無肝素血液透析的凝血形成的重要措施。這是由于定時進行生理鹽水沖洗透析管路可以很好地稀釋血液和沉淀物，使管壁平滑，降低血液黏稠度，對體外循環血液的凝血起到了一定的抑制作用[9-10]。

本研究結果顯示，研究組患者管路完全堵塞發生率為3.5%(3/85)，對照組患者管路完全堵塞發生率為21.2%(18/85)，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。同時，研究組患者濾器使用時間較對照組明顯延長[(3.8±1.3)hvs. (2.1±1.1)h,P<0.05]。本研究結果顯示，在相同的沖洗量和間隔時間情況下，250 mL/min的沖洗速度管路完全堵塞發生率明顯下降，濾器使用時間也明顯延長，對患者有效透析時間提供了重要保障，具有較好的臨床效果。值得注意的是，250 mL/min的沖洗速度與100 mL/min的沖洗速度在Hb、PT、APTT、FIB、MAP、HR等方面差異均無統計學意義(P>0.05)，對患者的Hb、凝血功能及血流動力學方面均無明顯影響，具有較好的安全性。本研究中雖然兩組患者的MAP、HR等方面差異均無統計學意義(P>0.05)，但研究組患者的MAP、HR較對照組有所升高，考慮與較快的生理鹽水沖洗進入體循環可能會增加心臟負擔，由于本研究中入選患者均無明顯的器質性心臟病，故而無明顯臨床不適，因而該方法對于有明確的器質性心臟病病史患者可能存在一定局限性，在此方面還需進一步深入研究。

綜上所述，對于無肝素血液透析，250 mL/min的沖洗速度的管路完全堵塞發生率明顯下降，濾器使用時間也明顯延長，具有較好的有效性和安全性。

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