經臍單孔與三孔腹腔鏡闌尾切除術的對比研究

牛錦全

(陜西省第二人民醫院普外科,西安 710005)

闌尾炎是普外科的常見疾病，其手術治療方法有開腹闌尾切除術和腹腔鏡闌尾切除術。開腹闌尾切除術切口較長，腹壁美容效果差，切口感染、腸粘連、腸梗阻發生率較高[1]，隨著時代發展逐漸被腹腔鏡手術替代。朱江帆等[2]首次報道了5例經臍單孔腹腔鏡闌尾切除術取得良好效果，此后各醫院逐漸開展。腹腔鏡闌尾切除術創傷小，術中視野廣闊，可探查腹、盆腔，發現并處理其他疾病，適合各類患者[3]。本研究回顧性分析本院普外科完成的經臍單孔腹腔鏡闌尾切除術及三孔腹腔鏡闌尾切除術患者，比較兩種術式療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院普外科2015年1月至2016年6月完成的經臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(單孔組)65例、三孔腹腔鏡闌尾切除術(三孔組)54例。納入標準：(1)術中術式未改變且順利完成手術者；(2)未合并其他疾病或同時行其他手術者；(3)能夠配合隨訪且隨訪時間大于6個月。

1.2方法

1.2.1手術方式 經臍單孔腹腔鏡闌尾切除術和三孔腹腔鏡闌尾切除術均由10年以上腹腔鏡手術經驗的醫師擔任術者，使用手術器械均由同一器械廠生產制造。

單孔組主要步驟：患者仰臥位，頭低足高15°～20°，向左傾斜10°～15°，在臍上緣弧形切口切開皮膚，長約20 mm，使用氣腹針建立氣腹，腹壓12 mm Hg，于切口中央置入10 mm穿刺鞘進入腹腔鏡，在10 mm穿刺鞘兩側上方各置入5 mm穿刺鞘，3個穿刺鞘間由皮下組織及肌肉隔開。左側5 mm穿刺鞘進入無損傷抓鉗提起闌尾尖端使闌尾系膜顯露張開，右側5 mm穿刺鞘使用電鉤緊貼闌尾電凝闌尾系膜分離至闌尾根部。改由10 mm穿刺鞘進入可吸收夾鉗鉗夾結扎闌尾根部，如闌尾根部過于粗大超過10 mm可用10號絲線結扎。切除遠端闌尾，殘端聚維酮碘消毒，標本由10 mm穿刺鞘取出。根據不同穿刺鞘，術中5及10 mm腹腔鏡頭交替使用監視。

1.2.2分析指標 手術時間、術中出血量、術后并發癥發生率(包括切口感染、腸粘連腸梗阻、腸漏、腹腔感染、切口疝)、術后下床活動時間、腸功能恢復時間、住院天數、住院費用、術后傷口疼痛程度和手術滿意度。術后疼痛程度采用Prince-henry 5級評分法，手術滿意度采用出院后電話隨訪問卷調查，使用Kiyak滿意度標準，其內容從非常不滿意到非常滿意共分5級。

2 結 果

2.1一般資料 兩組性別、年齡、BMI、入院體溫、白細胞(WBC)水平、術后病理等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

表2 兩組病例相關指標比較

2.2兩組手術指標比較 兩組手術時間、術中出血量、術后下床活動時間、腸功能恢復時間及住院費用比較，差異無統計學意義(P>0.05)，單孔組術后并發癥發生率較三孔組低(P<0.05)，單孔組住院時間少于三孔組(P<0.05)，見表2。

2.3疼痛程度比較 單孔組術后疼痛程度低于三孔組，差異有統計學意義(χ2=16.260，P=0.001)，見表3。

表3 兩組病例術后疼痛程度構成(n)

2.4手術滿意度 單孔組手術滿意度高，兩組比較差異有統計學意義(χ2=12.350，P=0.006)，見表4。

表4 兩組病例術后滿意度構成(n)

3 討 論

近年來單孔腹腔鏡手術在國內外快速發展，雖然手術操作難度高，手術中轉率高，但其創傷小、術后恢復快，傷口美觀、美容效果好[4]。經臍單孔腹腔鏡闌尾切除術是在傳統三孔法腹腔鏡闌尾切除術術式的基礎上發展而來，創傷更少，只有臍部一個刺口，腹壁痛點更少，術后腹壁疤痕更容易掩藏，美容效果更佳，獲得了更好的手術滿意度，并且住院時間縮短，手術創傷小，術后切口感染可能性更低，因其腹腔內干擾小，更少發生腸漏、腸粘連腸梗阻等并發癥。老年人及小兒闌尾炎臨床癥狀及體征常不典型，容易誤診漏診，青年女性易與婦科疾病混淆，故腹腔鏡下探查顯露出了巨大優勢[5]。經臍單孔腹腔鏡闌尾切除術和三孔腹腔鏡闌尾切除術一樣都具有診斷、治療雙重功效，并且不受術中手術切口位置的限制，故能夠進行腹腔探查，盡早發現腹腔內其他組織器官的病變，能提高闌尾炎的診斷準確性[6]。

經臍單孔腹腔鏡闌尾切除術操作步驟較復雜，難度較高，故要嚴把手術適應證，主要適用于無下腹部手術史的急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎早期患者、慢性闌尾炎及慢性闌尾炎急性發作者。如果術中發生以下情況，應立即中轉開腹手術：(1)術中發生腸管及血管損傷；(2)闌尾動脈處理效果不理想，仍有活動性出血難以控制；(3)闌尾為盲腸后位或者盲腸壁內異位，無法分離；(4)闌尾周圍膿腫形成，與鄰近腸管或臟器粘連，無正常解剖關系；(5)闌尾根部壞疽穿孔，殘端無法進行處理[7]。

單孔手術因其腹腔鏡鏡頭和手術器械均由臍部刺口進入腹腔，位置比較集中，器械

近乎平行，導致操作三角較難形成，相互碰撞干擾影響手術操作[8]，并且電視屏幕為平面視野，無法形成立體感覺，故判斷手術器械的方位方向、距離及深度有較大困難，進而影響操作精準程度。術中常轉換使用5 mm腹腔鏡鏡頭，其視野狹小局限，照明亮度較弱，鏡頭調節能力較差，對術野暴露有一定影響。面對以上手術難點，可以通過不斷調整穿刺鞘的深度和位置，改變手術器械進入不同的操作孔來減少穿刺鞘之間、器械之間的碰撞干擾[9]，還可以定制加長的腹腔鏡操作器械用于手術。術中避免復雜操作，尤其在處理闌尾根部時，使用可吸收夾夾閉，盡量避免絲線結扎及縫合等操作[10]。

經臍單孔腹腔鏡闌尾切除術是目前臨床上應用比較廣泛的單孔腹腔鏡手術，其操作技術難度高，手術適應證比三孔腹腔鏡闌尾切除術更為嚴格，但其仍是成熟可靠、安全可行的術式，臨床效果良好，值得推廣。

[1]肖思建,李鵬宇,張雷,等.腹腔鏡闌尾切除術與開腹闌尾切除術的對比研究[J].腹腔鏡外科雜志,2015,20(5):384-386.

[2]朱江帆,胡海,馬穎璋,等.經臍入路腹腔鏡手術的初步臨床報告[J].中國微創外科雜志,2008,8(1):75-77.

[3]顧紀明,蔣暉,杜軍.腹腔鏡下困難型闌尾切除術的治療體會(附51例報道) [J].中國普外基礎與臨床雜志,2016,23(2):231-233.

[4]唐彬,沈朝輝,劉智華,等.單孔腹腔鏡手術中的打結技術初探[J].中國內鏡雜志,2015,21(1):72-75.

[5]徐大華,劉東斌.急性闌尾炎腹腔鏡手術指征及技巧[J].中國實用外科雜志,2015,35(5):499-502.

[6]李兵,蔣泰君.腹腔鏡闌尾切除術與開腹闌尾切除術的臨床對比研究[J].中外醫學研究,2016,14(2):5-7.

[7]李洪樹,陳玉濤,唐光華,等.腹腔鏡闌尾切除術應注意的幾個問題(附132例報告)[J].中國普外基礎與臨床雜志,2008,15(5):367-368.

[8]梅晨雨,黃大偉,黃青遠,等.60例腹腔鏡單孔闌尾切除術臨床分析[J].黑龍江醫學,2015,39(7):768-769.

[9]鄭明偉,秦鳴放,趙宏志.經臍單孔腹腔鏡闌尾切除術47例[J].中國內鏡雜志,2011,17(5):535-537.

[10]寧繼鵬,付志本,龐國棟,等.經臍單孔腹腔鏡闌尾切除術92例臨床分析[J].腹腔鏡外科雜志,2017,22(2):134-136.