貴州省ICU護士靜脈血栓栓塞癥認知與預防現狀調查*

張晶晶，江智霞△，曾 慧，陳 芳，周家梅，陳 偉，周 婷，尹 玲

(1.遵義醫學院附屬醫院護理部，貴州遵義 563003；2.遵義醫學院護理學院，貴州遵義 563003;3.遵義醫學院附屬醫院綜合ICU，貴州遵義 563003；4.遵義醫學院附屬醫院心外科，貴州遵義 563003；5.遵義醫學院附屬醫院腦血管科，貴州遵義 563003；6.遵義醫學院附屬醫院神經外科ICU，貴州遵義 563003；7.遵義醫學院附屬醫院急診ICU，貴州遵義 563003)

靜脈血栓栓塞(venous thromboembolism,VTE)包括深靜脈血栓和肺血栓栓塞，發病隱匿、病死率和致殘率高[1-2]。相比普通住院患者，ICU患者病情危重，并存在機械通氣、中心靜脈置管、反復動靜脈采血等特殊檢查治療，更易發生VTE[3-4]。美國衛生保健研究與質量中心指出，VTE預防是改善患者安全的十大措施之一[5]。而《內科住院患者VTE癥預防的中國專家建議》指出我國ICU中VTE預防率僅有16.9%[6]。本研究采用問卷調查法，旨在了解貴州省ICU護士VTE相關知識認知情況與預防現狀，探討其影響因素，為進一步做好貴州省ICU護士VTE預防培訓及管理提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法，以2016年11月舉辦的貴州省第6屆重癥護理年會上參會的321名ICU護士為調查對象。納入標準：(1)從事綜合或專科ICU護理工作1年及以上的注冊執業護士；(2)知情同意并自愿參加研究。

1.2方法

1.2.1調查工具 研究者在結合ICU患者VTE風險因素[7]、查閱相關資料的基礎上自行設計《ICU護士VTE癥認知與預防現狀調查問卷》，并經5名重癥醫學、重癥護理、護理管理專家多次審閱、修改、完善。問卷共分3個部分，第1部分為ICU護士的一般資料；第2部分為ICU護士對VTE相關知識的認知情況，包括VTE概念、高危因素、臨床表現、預防措施等共24個條目，每題回答正確計1分，回答錯誤或選擇“不確定”計0分，總分24分；第3部分為ICU中VTE的預防現狀，包含風險評估內容、采取的預防措施、宣教內容等共20個條目，采用Likert 5級評分法對各條目進行評分，從“總是”到“從不”賦予5～1分，分值范圍20～100分。問卷S-CVI為0.970，重測信度為0.898，第2部分Cronbach′s α系數為0.806，第3部分Cronbach′s α系數為0.915，問卷總Cronbach′s α系數為0.893，具有較好的信度、效度。

1.2.2調查方法 在貴州省第6屆重癥護理年會，由研究者統一向參會代表解釋說明問卷調查的目的、意義與問卷填寫注意事項，調查員現場發放問卷。問卷以自愿、不記名方式填寫，現場收回問卷。共發放問卷321份，收回285份，其中有效問卷256份，有效回收率為89.8%。

2 結 果

2.1ICU護士一般資料 調查的256名ICU護士中，男24名(9.4%)，女232名(90.6%)；年齡21～52歲，平均(29.75±6.07)歲；其中綜合ICU護士186名(72.7%)，各專科ICU護士共70名(27.3%)，見表1。

2.2ICU護士VTE相關知識和預防現狀得分情況 ICU護士VTE相關知識得分為(17.070±4.340)分，按最高分的1/3以下、1/3～2/3、>2/3～1將VTE知識得分水平劃分為低、中、高3級，處于低等水平(0～<9分)的有14名(5.5%)；中等水平(9～<17分)89名(34.7%)；高等水平(17～24分)153名(59.8%)。得分最高的兩個條目分別是“長期臥床會導致血流緩慢淤滯”和“ICU患者如發生VTE會增加并發癥的發生，甚至危及生命”，得分最低的兩個條目分別為“與藥物預防相比機械預防不會增加患者出血風險”和“惡性腫瘤是ICU患者發生VTE的危險因素”。VTE預防現狀得分為(62.410±14.640)分，處于低等水平(1～<34分)3名(1.2%)；中等水平(34～<67分)160名(62.5%)； 高等水平(67～100分)93名(36.3%)。得分最高的兩個條目分別是“您是否指導ICU患者進行主動活動”和“患者臥床期間，您是否對其進行被動活動”，得分最低的兩個條目分別為“您是否使用VTE相關風險評估量表對ICU患者進行風險評估”和“您是否使用足底靜脈泵預防ICU患者VTE的發生”。Pearson相關分析結果顯示，VTE預防現狀和知識得分呈正相關(r=0.160，P=0.011)。

2.3VTE相關知識認知與預防現狀得分的單因素分析 不同“科室” “在校期間是否接受過VTE相關知識教育”“是否主動學習過VTE相關知識”對ICU護士VTE知識認知情況得分影響差異有統計學意義(P<0.05)；不同“醫院等級”“在校期間是否接受過VTE相關知識教育”“工作期間是否接受過VTE相關知識培訓”“所在ICU是否舉辦過VTE相關知識培訓”“是否主動學習過VTE相關知識”對ICU中VTE預防現狀得分影響差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。其中綜合ICU、神經外科ICU及心胸外ICU護士VTE相關知識認知得分均高于急診ICU護士(P<0.05)；3級綜合、2級綜合和2級專科醫院ICU中VTE預防現狀得分均高于3級專科醫院ICU，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2、3。

2.4ICU護士VTE相關知識得分的多因素分析 以VTE相關知識認知得分為因變量，單因素分析中有統計學意義的因素(科室、在校期間是否接受過VTE相關知識教育、是否主動學習過VTE相關知識)為自變量，并將3個自變量轉換為虛擬變量，進行逐步多元回歸分析(進入:0.05，剔除:0.10)。結果顯示，進入回歸模型的因素是“科室(綜合ICU、心胸外ICU、神經外科ICU)”和“在校期間是否接受過VTE相關知識教育”，兩個變量可共同有效解釋VTE相關知識得分13.1%的變異量，見表4。

表1 ICU護士一般資料與VTE相關知識認知與預防現狀得分的單因素分析

a：采用Kruskai WallisH檢驗

表2 所在科室對ICU護士VTE相關知識認知得分影響的多重比較

表3 所在醫院等級對ICU中VTE預防現狀得分影響的多重比較

表4 ICU護士VTE相關知識得分影響因素的逐步多元回歸分析

a:設急診ICU為參照變量

2.5ICU中VTE預防現狀得分的多因素分析 以VTE預防現狀得分為因變量，單因素分析中有統計學意義的因素(醫院等級、在校期間是否接受過VTE相關知識教育、工作期間是否接受過VTE相關知識培訓、所在ICU是否舉辦過VTE相關知識培訓、是否主動學習過VTE相關知識)為自變量，并將其設置為虛擬變量，進行逐步多元回歸分析。最終進入回歸模型的因素是“是否主動學習過VTE相關知識”“醫院等級(3級專科醫院)”和“在校期間是否接受過VTE相關知識教育”，3個變量可共同有效解釋VTE預防現狀得分12.3%的變異量，見表5。

表5 ICU中VTE預防現狀得分影響因素的逐步多元回歸分析

a：設3級綜合醫院為參照變量

3 討 論

3.1ICU護士VTE相關知識掌握情況 調查結果顯示，59.8%達到VTE相關知識得分高等水平(17～24分)。條目“長期臥床會導致血流緩慢淤滯”和“ICU患者如發生VTE會增加并發癥的發生，甚至危及生命”得分最高，表明護士已認識到長期臥床是ICU患者發生VTE的高危因素及危害性。但條目“與藥物預防相比機械預防不會增加患者出血風險”“惡性腫瘤是ICU患者發生VTE的危險因素”得分最低，表明護士缺乏對ICU患者VTE發生風險與出血風險的雙重重視，以及對惡性腫瘤是ICU患者發生VTE的高危因素之一的認識，可能與科室缺乏相關的規范培訓有關。指南指出，對所有ICU患者均需進行VTE和出血風險雙項評估[8]。國內外多項研究均指出惡性腫瘤是危重癥患者VTE的高危因素[9-11]，這可能與腫瘤細胞影響宿主細胞凝血系統及手術、化療、分子靶向治療等治療引起機體纖溶活性改變有關[12]。而一項涉及14所醫院的多中心隊列研究指出，在ICU中惡性腫瘤患者占比達15.0%[13]。因此，ICU應加強VTE相關指南與特殊風險因素的規范培訓，以增強醫護人員對VTE的全面認識。

3.2ICU中VTE的預防現狀 VTE預防現狀得分顯示，62.5%人處于中等水平，說明貴州省ICU中VTE預防現狀較理想，這可能與參加調查的護士77.0%來自3級綜合醫院有關。得分最高的2個條目分別是“您是否指導ICU患者進行主動活動”“患者臥床期間，您是否對其進行被動活動”，說明早期活動在ICU中開展率較高，應用效果已受到廣泛重視。得分最低的2個條目分別是“您是否使用VTE相關風險評估量表對ICU患者進行風險評估”“您是否使用足底靜脈泵預防ICU患者VTE的發生”。這與調查中75.4%的ICU沒有使用VTE風險評估量表及超過50.0%ICU護士認為影響VTE預防措施實施的因素是“醫務人員對預防知識掌握不夠”“科室缺乏護理預防用具”“科室沒有統一規范的操作流程”“日常工作繁忙，沒有時間”有關。VTE風險評估量表主要有Caprini評估模型、Autar量表、RAP評分、Wells評分、Padua預測評分等[14]。但國內各醫院量表使用尚不統一，且無權威的ICU患者VTE風險評估標準。目前已有研究初步制訂了ICU患者深靜脈血栓風險評估指標[15]，仍需進一步研究驗證其適用性及有效性。ICU護士認為影響VTE預防措施實施的因素也提示醫院及重癥系統應加強VTE相關知識培訓，根據ICU病員量合理配備機械預防用具、合理安排人力資源，并積極探索統一規范的VTE預防操作流程，以提高預防干預措施的執行率及執行依從性。

3.3ICU護士VTE相關知識與預防現狀得分的影響因素 本研究調查結果顯示，ICU護士VTE相關知識與預防現狀得分不受自身性別、年齡、學歷、職稱、工齡及ICU工作年限的影響。進入知識得分逐步多元回歸模型的因素是“科室(綜合ICU、心胸外ICU、神經外科ICU)”和“在校期間是否接受過VTE相關知識教育”。進入預防現狀得分的多因素分析回歸方程的是“是否主動學習過VTE相關知識”“醫院等級(3級專科醫院)”和“在校期間是否接受過VTE相關知識教育”3個因素。綜合ICU、心胸外ICU及神經外科ICU護士VTE相關知識認知得分均高于急診ICU護士。這可能與急診ICU患者轉出率高、流動快有關。有研究統計，急診ICU患者平均住院時間為4.3 d，在病情穩定后即轉入專科病房繼續治療[16]。因此，臨床管理者應根據科室專科特征，有針對性地進行VTE預防培訓，加強綜合ICU與各專科ICU的交流學習。在校期間接受過VTE相關知識教育與ICU護士VTE相關知識與預防現狀得分均呈正相關，調查對象中45.7%的護士表示在校期間接受過VTE相關知識，Pearson相關分析結果也表明，VTE預防現狀與知識得分呈正相關，因此在學校相關專業課中應繼續加強VTE知識教育，并引入臨床案例，鍛煉學生理論聯系實踐的能力。主動學習過VTE相關知識與VTE預防現狀得分呈正相關。主動學習是一種自我求知、做事、自我發展的能力，醫院ICU應注意培養護士學習興趣、激發主動學習動機，并努力提供VTE的學習途徑。醫院等級也是影響VTE預防現狀得分的影響因素，3級綜合醫院預防現狀得分高于3級專科醫院，可能與醫療資源配置更集中于3級綜合醫院有關。這提示各醫療系統間應加強交流學習，3級綜合醫院應充分發揮帶頭幫扶作用。

本次調查發現，貴州省ICU護士對VTE相關知識掌握較好、預防現狀較理想。但ICU仍缺乏VTE相關指南、特殊風險因素、VTE風險與出血風險評估等知識的規范培訓，需進一步研究建立統一規范的VTE預防干預流程，做好ICU護士VTE預防的規范培訓、交流學習及管理。本次研究對象大多來自貴州省內3級綜合醫院，在調查對象選擇方面存在一定局限性，建議今后在全國范圍內對ICU人群進行調查。

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