湖北省居民兩周患病首診機構選擇影響因素多水平模型分析*

何首杰，楊銀梅，王偉忠，潘 琦，燕 虹，李十月

(1.武漢大學健康學院，武漢 430071；2.北京醫院內分泌科，北京 100730)

居民兩周患病后對首診醫療機構的選擇關系到醫療資源的分配和合理利用[1]，而居民兩周患病首診醫療機構選擇可能受多種因素影響，以往多項研究中提示患者性別、年齡、文化程度、經濟狀況、醫療保障狀況等均可能影響其對首診醫療機構的選擇[2-3]。這類研究盡管多基于分層整群抽樣方法獲取數據，但分析方法多采用單水平Logistic回歸分析，在處理具有層次結構的數據時無法解決資料的群體聚集性問題。本研究基于湖北省第5次衛生服務調查數據，采用多水平模型分析湖北省居民首診醫療機構選擇的影響因素，可為當地衛生決策部門合理配置衛生資源和制定衛生政策提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究數據來源于湖北省第5次衛生服務調查資料。該調查采用多階段分層整群抽樣方法，在全省確定的20個標本縣(市、區)中共抽取12 003戶，共計34 144人。本研究對15歲及以上居民中兩周患病就診者進行分析，共納入1 797人。具體抽樣方法參照文獻[4]。

1.2方法 問卷采用國家衛生服務調查中家庭健康調查問卷的部分內容，包括家庭經濟狀況、家庭成員一般人口學特征、享受醫療保險狀況及家庭成員的兩周患病和兩周就診情況等。家庭經濟狀況分組參照國家衛生服務調查報告中收入分組的方法[5]，即在城市和農村分別按照家庭人均年收入將所有被調查者等分為5組，分別定義為“最低收入組、較低收入組、中等收入組、較高收入組和最高收入組”。為避免數據的群體聚集性，采用多水平模型進行分析。首先擬合空模型，采用組內相關系數(ICC)檢驗數據在縣級水平是否具有層次結構。若存在群體聚集性，則以被調查居民所在縣(市、區)為第2水平，被調查居民個體為第1水平，擬合首診機構選擇影響因素的多水平模型。

1.3統計學處理 采用SPSS20.0 軟件進行數據分析，計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。采用SAS9.4 軟件建立多水平模型，分析居民兩周患病就診機構選擇的影響因素。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1一般人口學特征 共1 797人報告兩周患病就診，平均年齡(56.5±13.8)歲，人口學特征見表1。

表1 一般人口學特征

續表1 一般人口學特征

2.2居民首診機構的選擇 所有調查對象中，兩周患病首診機構選擇比例依次為診所/衛生室/社區衛生服務站、衛生院/社區衛生服務中心、縣/市/區級衛生機構、省/地/市級及以上衛生機構。居民兩周患病首診機構就診比例隨著醫療機構等級提高而降低。城鄉居民首診機構選擇分布不同，差異有統計學意義(χ2=142.852，P<0.01)，農村居民各等級醫療機構選擇差異較大，超過半數居民首診地點為診所/衛生室/社區衛生服務站，見表2。

表2 兩周患病者首診機構選擇構成[n(%)]

2.3不同特征人群就診機構選擇狀況 根據醫療機構等級，將就診單位分為基層醫療機構(包括：診所/村衛生室/社區衛生服務站、衛生院/社區衛生服務中心)和非基層醫療機構(包括：縣/市/區級衛生機構、省/地/市級及以上衛生機構和其他衛生機構)，分析不同特征人群首診機構選擇狀況。結果顯示，農村居民首診更多選擇基層醫療機構，文化程度、就業狀況、經濟狀況、醫保類型、病傷持續時間、因病臥床時間等也與首診基層醫療機構選擇有關，見表3。

2.4居民首診機構選擇影響因素的多水平模型分析

2.4.1空模型擬合 首先建立縣、個體兩水平空模型，經檢驗空模型的截距和殘差的方差均小于0.05，差異有統計學意義(P<0.05)，數據具有層次結構，即不同縣的居民就診機構選擇狀況存在一定的聚集性。組內相關系數(ICC)為0.165，說明有16.5%的變異歸因于縣水平組間效應。

表3 不同特征人群就診機構選擇狀況[n(%)]

續表3 不同特征人群就診機構選擇狀況[n(%)]

其他醫保：城鄉居民合作醫療、商業保險及其他保險；復合醫保：參加兩種及以上類型的醫療保險

2.4.2多水平模型擬合 將上述各變量納入模型中，對居民首診機構選擇影響因素進行擬合，其中年齡、疾病持續時間、因病臥床時間為連續型變量，以原型納入，其他分類變量以啞變量形式納入。經兩水平Logistic模型分析結果顯示，湖北省居民首診機構選擇影響因素主要有來自地區(城市或農村)、年齡、文化程度、病傷持續時間、因病臥床時間，見表4。

表4 就診機構選擇兩水平模型擬合結果

續表4 就診機構選擇兩水平模型擬合結果

3 討 論

調查發現，居民兩周患病選擇基層醫療機構首診，高于2008年湖北省衛生服務調查的結果[6]。城鄉居民選擇基層醫療機構首診的比例分別為64.5%和84.3%，較2008年分別上升12.0%和6.6%。首診選擇基層醫療機構的患者比例升高，一方面說明基層醫療資源的利用增加，同時也給基層醫療機構的醫療衛生服務帶來較大的壓力和挑戰。目前醫療衛生資源配置不合理現象依然存在，大醫院不斷擴張，基層醫療機構尤其農村地區醫療衛生資源和服務能力嚴重不足[7]。因此，政府應繼續加大基層醫療機構建設，改善設備條件，加強人才引進，提升醫護人員的業務素質，不斷提高基層醫療機構服務質量。

多水平模型分析顯示，年齡較大或文化程度較低者首診選擇基層醫療機構的比例較高，這反映了基層醫療機構面對的患者群體的特殊性。老年人健康狀況一般較差，經濟水平和社會保障水平均較低，因此可及性好、價格合理的基層醫療機構成為了該人群的首選[8]。我國已經步入老齡化社會，居民慢性病患病率也大幅增加[9]，基層醫療機構在健康管理尤其老年人口健康管理中的作用將更加突出[10]。對于年輕的患者和文化程度較高的患者，可以通過加強基層醫療機構的宣傳力度，以及改善醫療環境、提升醫療服務能力等一系列措施[11-12]，引導他們在病情較輕時選擇基層醫療機構就診。

患病時間和臥床時間在一定程度上反映了疾病類型和嚴重程度[13]。結果顯示，患病時間和臥床時間多的患者在首診時更多選擇級別較高的醫療機構，表明非基層醫療機構和基層醫療機構面對的患者群體不同，對醫療衛生資源的需求也會不同，這也是衛生資源配置時需要考慮的方面。

與以往研究不同，本研究未發現經濟水平影響居民首診機構選擇[14-15]，可能是由于“新醫改”以來，醫療保障體系更加完善，醫療費用自付比例逐步降低，經濟水平較差的居民也有能力到更高級別醫療機構就診[16]，就診機構選擇公平性較好。

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