雙腔Fogarty球囊導管在“Y”型血管靜脈危象中的應用*

李小東，王 培△，尹 晶，谷 銳

(承德醫學院附屬醫院：1.手足外科；2.血管普外科；3.創傷骨科,河北承德 067000)

臨床上“Y”型血管靜脈危象形成的血栓相對少見，但其患肢成活率較低，是斷肢再植術后血管危象治療的難點及焦點[1]。傳統的切開探查術式，僅改善血管吻合口情況，無法處理病變血管遠端的血栓，還會對血管斷端修復區域造成二次打擊，對“Y”型血管靜脈危象血栓的療效較差，對多發血栓的治療效果不甚滿意[2]。雙腔Fogarty球囊導管主要應用于自體動靜脈內瘺急、慢性血栓的患者，具有快速、微創等優點，能在黃金6～8 h內清除血栓，極大縮短缺血時間，術后再栓塞率明顯降低，廣泛應用于血管外科領域[3]。但將其應用于斷肢再植術后“Y”型血管靜脈危象取栓的病例，卻鮮見相關報道。自2011年11月至2015年12月本院手足外科聯合血管外科應用雙腔Fogarty 球囊導管處理斷肢再植術后“Y”型血管靜脈危象血栓的患者13例，療效滿意，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2011年11月至2015年12月本院手足外科聯合血管外科應用雙腔Fogarty 球囊導管處理斷肢再植術后“Y”型血管靜脈危象血栓的患者13例，男 8例，女5例，患者15～55歲，平均33歲。受傷機制：砸壓傷4例，輾軋傷2例，擠壓傷2例，絞傷3例，爆炸傷2例。栓塞部位：踝關節離斷2例，膝關節離斷1例，小腿離斷5例，前臂離斷3例，腕關節離斷1例，肘關節離斷1例。患者傷后至就診時間(3～16 h)，平均6.8 h。按照LIN等[4]制訂的顯微外科準入要求，急診對患者實施斷肢再植手術治療。納入研究的患者均未合并心肺腹臟器、顱腦損傷。病例中2例既往心臟瓣膜病史，其他均無風濕性心臟病、心房顫動、心臟瓣膜病等病史。靜脈危象臨床表現是：早期患肢皮膚顏色發紫，張力性水皰存在，漸進性增大，肢體溫度逐漸下降，紅白反應存在，但減退；中晚期針刺實驗血液顏色為暗紫色，紅白反應不明顯，皮膚張力升高，皮溫低。研究得到本院倫理委員會批準，家屬及患者均簽署研究知情同意書及倫理告知書。

1.2方法

1.2.1彩色多普勒超聲明確診斷，發現靜脈聯合血栓(圖1),即血管斷端吻合處、非血管斷端吻合處都有血栓存在?；颊?7例，保守治療(放松包扎、改變體位、藥物治療等)后，4例患者血管危象解除，患肢血運改善，未再出現靜脈血管危象體征，不納入本研究，共計13例患者實施該術式。上述患者靜脈血管危象發生于2～17 h，均未超過24 h。全面圍術期管理，行心臟彩超、生化指標、D-二聚體、凝血功能等指標檢測，積極評估患者病情，擬行雙腔Fogarty球囊導管取栓術聯合抗凝溶栓藥物治療。

1.2.2手術經過 雙腔Fogarty 球囊導管取栓術由本院血管外科主任醫師負責該術式的操作，術者年手術操作例數大于80例。麻醉滿意后，下肢斷肢再植術后若出現“Y”型血管靜脈血栓，于患肢大腿中遠1/3處內下方行縱“S”型切口(圖2)，長10 cm，逐層分離，切忌損傷淺靜脈，認真顯露股靜脈遠1/3，長4～5 cm，血管近心端予以無損傷鉗阻斷，于股靜脈前壁行半環型切口，為管徑的40%～50%。球囊導管入口處，預留4-0 prolene縫合線，防止操作幅度過大導致血管撕裂，在球囊萎癟的狀態下謹慎插入靜脈管腔(圖3)，動作務必輕柔，密切關注阻力的變化，切忌粗暴操作，導致靜脈破裂。待球囊導管穿過血栓，將肝素鈉鹽水注入球囊內，仔細調節囊內水量，結合數字減影血管造影技術，確認水囊與靜脈血管壁均勻的貼附，待球囊膨脹良好，在水囊牽拉力的作用下，完整取出血栓，留置導管(圖4)。以雙腔Fogarty導管為“媒介”，向血管遠端注入含尿激酶、肝素鹽水(20萬U注射用尿激酶和100 mg 肝素鈉注射液配以0.9%氯化鈉注射液200 mL)，溶解病變血管遠端的微血栓(圖5)。放松近心端阻斷鉗，患肢遠端毛細血管充盈，皮溫正常，針刺試驗血液為鮮紅色，再次造影評估病情，若未發現血栓，說明血栓基本取盡(圖6)。若再次造影，發現殘留血栓，依上述方法處理，一般不應超過3～5次，減輕血管內膜副損傷。雙腔Fogarty導管留置15～30 min，應用含尿激酶、肝素鈉鹽水溶解殘留的微血栓。在顯微鏡下，應用無創縫合線修復股靜脈，逐層閉合創面，無菌敷料包扎，患肢體成活，石膏固定(圖7)。上肢依此法操作。

圖1 斷肢再植術后 “Y”型血管靜脈血栓形成

圖2 該術式的切口

圖3 放置Fogarty球囊導管

圖4 應用Fogarty球囊導管取栓后，留置導管

圖5 應用Fogarty導管持續給藥，處理微血栓

圖6 該術式后“Y”型血管靜脈血栓取盡、溶解

圖7 閉合創面，石膏固定，肢體成活

1.2.3術后治療 予以顯微外科常規抗感染、擴血管、鎮痛、補液及抗凝等常規治療7 d[5]，局部烤燈照射25 ℃，距離患肢體約40 cm，患肢抬高，減輕腫脹，預防血管受壓及血栓形成。低分子右旋糖酐注射液500 mL，靜脈滴注1次/日，共7 d；注射用尿激酶注射液10～20萬U，靜脈滴注1次/日，共8～10 d；罌粟堿注射液30 mg，肌肉注射每6小時1次，每3天調整1次；頭孢孟多酯鈉注射液2.0 g，靜脈滴注每8小時1次，共3 d。注意監測凝血功能、生化等指標，監護生命體征，觀察肢體顏色、皮溫、脈搏、毛細血管充盈征等情況，彩色多普勒超聲檢測血流情況，若再次出現聯合血栓血管危象，行血管探查術等對癥治療。

1.3評價批準 依照中華醫學會手外科學分會斷肢再植功能評定試用標準評價療效[6]，積分評價標準：(1)關節主動活動總和(30分)；(2)肌力(20分)；(3)外形(10分)；(4)感覺(20分)；(5)工作情況(10分)；(6)遺留癥狀(10分)。分級評分標準：差為39分以下；可為40～59分；良為60～79分；優為80～100分。

2 結 果

2.1術中、術后一般情況及隨訪 本研究共納入13例患者，術中、術后未出現死亡患者。術中、術后所有病例未發生血管破裂、穿孔、血栓栓塞、空氣栓塞、傷口敗血癥及感染等并發癥。術中取出的血栓都存在于靜脈血管內，長度0.8～3.9 cm。11例患者肢體均成活，切口均Ⅰ期愈合，其中1例患者術后3.5 h，出現急性腎衰竭，應用血液濾過技術處理，腎衰竭得以糾正，1例患者術后5.5 h，出現急性循環衰竭，內科多科室協作處理，病情得以糾正。2例術后2.0～12.5 h，血管靜脈危象再次出現，彩色多普勒超聲確認血栓存在，實施靜脈血管切開探查術，1例患者探查成功，1例患者探查術后再次靜脈血栓，患肢出現部分壞死，實施截肢術，術后切口愈合良好。改行切開探查術的2例患者，不納入隨訪，剩余的11例患者，均納入隨訪研究，平均隨訪18個月(10～36個月)，患肢血運改善，活動度、腫脹度及感覺改善明顯，彩色多普勒超聲確認動脈搏動，通暢良好。按照評價標準，本組差2例(18.2%)、良4例(36.4%)、優5例(45.4%)，優良率81.8%。

2.2典型病例 患者，男性，36歲，車禍導致左下肢輾壓傷6 h就診。初步診斷為：左小腿離斷傷。圍術期管理未發現手術禁忌證，按照LIN等[4]制定的顯微外科準入要求實施左小腿再植術，再植術后4.5 h彩超顯示脛后靜脈、脛前靜脈及腘靜脈都出現血管血栓，表現為典型的“Y”型血管靜脈危象，應用該術式處理，術后2 h彩超顯示靜脈血管再通，患肢成活良好，療效評價為優，相關資料見圖8～15。

圖8 術前小腿完全離斷傷

圖9 腘靜脈血栓形成

圖10 脛后靜脈血栓形成。

圖11 脛前靜脈血栓形成

圖12 該術式的切口

圖13 應用雙腔Fogarty球囊導管術中取出的血栓

圖14 術后彩色多普勒超聲示：靜脈再通，動脈血流正常

圖15 術后肢體成活

3 討 論

鏈式靜脈血管網因其外形似“Y”，故被稱為“Y”型靜脈血管，以腘靜脈、脛前靜脈、脛后靜脈形成的血管網為代表。斷肢再植術后“Y”型靜脈血管形成的靜脈危象，血栓具有多發性、形態多樣性、長短不均、血管內膜挫傷等病理特征[7]。臨床上“Y”型靜脈血管危象栓塞較為少見，但其治療效果并不理想，是當前手足外科、顯微外科的診療難點及焦點[8]。當前處理靜脈血管危象主要應用切開探查手術，但其只能解決靜脈血管斷端栓塞的問題，無法處理靜脈網內的多發血栓，不能探查血管遠端情況，還會對斷端修復區域造成二次損傷，對“Y”型靜脈血管危象療效較差，急需尋找全新的手術方式處理以上難題。近些年諸多臨床醫師將雙腔Fogarty球囊導管用于血管基礎性疾病導致的血栓類疾病(自體動靜脈內瘺急性血栓，急、慢性血栓)的患者，使取栓的有效率顯著提高[9]。但將該術式應用在創傷性疾病(斷肢再植術后)導致的“Y”型血管靜脈危象的取栓治療中，卻鮮見相關文獻。該術式與傳統術式的靜脈血管的病理形態(聯合血栓存在)類似、術前檢查(彩色多普勒超聲確認血栓)也基本一致；同時，治療過程(取栓、溶栓、抗凝、血管再通)也基本相同，所以，該術式具備可操作性[10]。

本組病例的優良率為81.8%，治療效果滿意，該術式適用于：(1)斷肢再植術后彩超多普勒超聲檢查確診為“Y”型血管靜脈危象血栓；(2)術前凝血因子、心臟彩超等檢查發現能耐受Fogarty球囊導管取栓抗凝溶栓的患者。上述適應證必須嚴格掌握，斷肢再植術后出現靜脈危象，但超聲檢查未發現靜脈血栓，考慮為靜脈痙攣，不是該術式的適應證，若采用該術式導管給藥，會加重病變血管的副損傷，導致靜脈血管的頑固性痙攣及栓塞，出現肢體壞死；實施該術式之前，若心臟彩超發現患者伴有嚴重的心臟基礎性病變(如心房纖顫、大面積心肌梗死等)，或凝血因子檢查示患者伴有嚴重的凝血障礙，或明確活動性出血的存在，對抗凝溶栓具有禁忌證的病例，不適用于本術式，建議患者應用其他方式處理血栓，否則會出現加重病情、猝死等嚴重后果。

本研究中該術式的優勢明顯，首先具有微創、快捷、創傷小、并發癥發生率低、恢復快等諸多優點[11]。導管在靜脈病變血管前行的過程中，可迅速、一次性解決“Y”型靜脈血管中的多發血栓，避免血栓長時間阻塞造成組織的嚴重損害[12]。其次該術式以數字減影血管造影技術為指導，使導管在病變血管中操作的安全性明顯提高，精確定位血栓位置。最后應用雙腔Fogarty球囊導管治療，對病變血管分支靜脈處理的針對性提高，避免了手術的盲目性、經驗性，使靜脈的再次栓塞率下降，再通率明顯升高[13]。

該術式的注意事項主要為以下六個方面：(1)嚴格按照LIN等[4]制定的顯微外科準入要求，實施斷肢再植術，確保血管吻合口的修復質量，避免球囊導管經過血管斷端吻合區域時，出現血管撕裂，導致血管破裂、休克及肢體壞死等嚴重手術合并癥。(2)術前需行彩色多普勒超聲檢查，結合患者體外測量，準備管徑合適的Fogary球囊導管進行手術操作[14]。(3)認真與家屬、患者全面溝通，詳細告訴清楚術中、術后可能出現的危險、并發癥及恢復情況。在該組病例中已出現急性腎功能衰竭、循環衰竭等嚴重情況，多發于高能量(砸壓傷等)導致的復雜性完全離斷傷、缺血時間較長的患者。所以，該類病例的術中風險較大，術后病情多變，甚至出現猝死，術前告知必須嚴格遵循臨床病情告知路徑，避免不必要的醫療糾紛。(4)術中注意以下事項：術中靜脈切開前，所有的分支均需游離和結扎，否則會大量出血，導致血管灌注壓失穩；球囊導管入口處需預留4-0 prolene縫線，防止術中操作幅度過大，導致血管撕裂；由于吻合處血管為縫合線修復后的非生理性血管，可承受的壓力及操作空間較生理性血管減小，所以，導管管徑較傳統管徑減小20%，球囊的水量較傳統水量減少30%；球囊在血管中前進時動作要輕柔，精確選擇管徑合適的導管，準確調節水量，一旦注入的水量劇增，會出現血管破裂的嚴重并發癥；避免球囊導管在血管內反復前進，最好不要超過5次，將手術副損傷降至最低水平；手術結束時為避免異位栓塞的形成，一定要用肝素鹽水持續灌注，防止球囊破裂后空氣進入病變靜脈管腔。(5)若術后發現“Y”型靜脈血栓危象，通過彩色多普勒超聲檢查，表現為吻合口結構性損傷，應用切開探查術式處理，延緩患肢壞死進程，降低手術并發癥發生率。研究中2例患者，行該術式后再次發生靜脈危象，行血管造影發現，均為血管斷端結構性病變，即血管內膜Ⅲ型損傷，改行切開探查術，將血管斷端病變血管整段切除，取正常肢體管徑適宜的靜脈血管，行血管移植術，術后患肢靜脈回流良好，肢體血運改善。(6)靜脈危象形成后的初期、新鮮血栓易取出，手術黃金6～8 h極為重要，一旦發現靜脈血栓予以積極處理，減輕組織壞死程度；術后務必保持機體有效灌注壓的穩定，將再灌注損傷降至最低，利用激素和維生素C等補充體液容量，減輕氧自由基對病變細胞的打擊，警惕發生循環衰竭、急性腎衰竭及猝死等嚴重情況，若觀察指標改變，及時予以糾正[15]。

該操作需在能夠行數字減影血管造影技術的專業導管室內進行操作，是否可用于“Y”型血管動脈危象及動靜脈聯合危象時血栓的處理，是否可用于指(趾)部靜脈血管危象的處理，是筆者下一步研究的重點內容。

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