PDCA模式在降低ABO及RH(D)血型初篩錯(cuò)誤中的效果分析

易中梅，喻荷蓮，蔣秋容，徐 婷，楊 民，葉延瑤

(中國(guó)人民解放軍重慶血站/第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院輸血科，重慶 400038)

質(zhì)量與安全是血站及醫(yī)院管理的主題，無(wú)償獻(xiàn)血者的血型鑒定正確與否直接關(guān)系到臨床用血的安全[1]。PDCA(Plan-Do-Chek-Action)循環(huán)模式是質(zhì)量改進(jìn)的重要工具。2015年11月，初篩ABO及RH(D)血型錯(cuò)誤的比率升高達(dá)0.47%，質(zhì)量管理將初篩血型錯(cuò)誤作為質(zhì)量事件納入質(zhì)控點(diǎn)進(jìn)行專項(xiàng)整改[2]。回顧分析2014-2015年ABO及RH(D)血型初篩錯(cuò)誤的相關(guān)因素，應(yīng)用PDCA模式進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)，對(duì)比改進(jìn)后1年間獻(xiàn)血者ABO及RH(D)血型初篩錯(cuò)誤的比率，探討PDCA模式質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中ABO及RH(D)血型初篩錯(cuò)誤減少的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 無(wú)償獻(xiàn)血者在獻(xiàn)血前進(jìn)行手指末梢血ABO及RH(D)血型(紙板法)判定，采血后留樣和該袋血液同時(shí)送回站內(nèi)復(fù)檢ABO正反定型及RH(D)血型。當(dāng)ABO 及RH(D)血型正反定型一致，但與血型初篩不一致時(shí)，該次血型初篩列為鑒定錯(cuò)誤的對(duì)象。2015年12月開始實(shí)施PDCA循環(huán)模式對(duì)ABO及RH(D)血型初篩錯(cuò)誤進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)，選取在改進(jìn)實(shí)施前的2014年、2015年分別為對(duì)照1組(n=71)、對(duì)照2組(n=95)，實(shí)施后的2016年為觀察組(n=51)。

1.2方法 用PDCA循環(huán)管理模式對(duì)初篩ABO及RH(D)血型錯(cuò)誤進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)，步驟如下。

1.2.1P(計(jì)劃) 追溯對(duì)照1組及對(duì)照2組(未使用PDCA管理模式)無(wú)償獻(xiàn)血者共53 645例中166例血型初篩錯(cuò)誤，按照人、操作、環(huán)境、標(biāo)本、試劑5大要素，用魚骨圖法分析錯(cuò)誤產(chǎn)生的相關(guān)因素(圖1)。擬定質(zhì)量改進(jìn)目標(biāo)為觀察組ABO及RH(D)血型初篩錯(cuò)誤率較對(duì)照2組下降、小于或等于對(duì)照1組，并制訂改進(jìn)措施。見圖1。

1.2.2D(執(zhí)行) 在科務(wù)會(huì)上推進(jìn)質(zhì)量改進(jìn)工作。由于相應(yīng)的技術(shù)操作規(guī)范完善，需將操作中容易出現(xiàn)錯(cuò)誤的環(huán)節(jié)作為改進(jìn)措施，落實(shí)到指定崗位，強(qiáng)調(diào)避免發(fā)生錯(cuò)誤的方法。見表1。

圖1 魚骨圖法分析錯(cuò)誤產(chǎn)生的相關(guān)因素

1.2.3C(檢查) 質(zhì)量管理部門以月為時(shí)間單位跟蹤措施的實(shí)施情況。(1)記錄改進(jìn)措施未落實(shí)的原因和相關(guān)個(gè)人及專業(yè)資質(zhì)。(2)記錄觀察組血型初篩錯(cuò)誤原因、類型、數(shù)量及與當(dāng)月血型初篩總數(shù)的比率。

1.2.4A(處理) 對(duì)跟蹤情況進(jìn)行歸納、總結(jié),包括：(1)對(duì)照1組與對(duì)照2組ABO、RH(D)血型初篩總數(shù)與錯(cuò)誤數(shù)量、比率、趨勢(shì)變化。(2)觀察組分別與對(duì)照1組、對(duì)照2組進(jìn)行錯(cuò)誤比率的比較。(3)與擬定的質(zhì)量目標(biāo)進(jìn)行比較。在質(zhì)量分析會(huì)上分析改進(jìn)效果與不足，將存在的問(wèn)題放入下一個(gè)PDCA循環(huán)。

2 結(jié) 果

2.1血型初篩錯(cuò)誤原因分析 觀察組與對(duì)照1組相比，除RH(D)血型錯(cuò)誤數(shù)量未能下降外，其他錯(cuò)誤原因的數(shù)量均有下降；與對(duì)照2組相比，各錯(cuò)誤原因的數(shù)量均有明顯下降，見表2。

表1 血型初篩錯(cuò)誤的改進(jìn)措施

表2 血型初篩錯(cuò)誤原因比較 [n(%)]

2.2不同專業(yè)資質(zhì)人員血型初篩錯(cuò)誤發(fā)生情況 觀察組與對(duì)照1組、對(duì)照2組的血型錯(cuò)誤發(fā)生總數(shù)均有降低，但其他專業(yè)(非衛(wèi)生類專業(yè))人員錯(cuò)誤數(shù)量下降最多，見表3。

表3 不同專業(yè)人員血型初篩錯(cuò)誤例數(shù)占比 [n(%)]

2.33組間血型初篩錯(cuò)誤比率分析 觀察組與對(duì)照1組、對(duì)照2組比較，血型初篩錯(cuò)誤率均有下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 3組間血型初篩錯(cuò)誤比率分析

*：P<0.05,與對(duì)照1組、對(duì)照2 組比較

3 討 論

PDCA管理模式已經(jīng)在醫(yī)療衛(wèi)生類領(lǐng)域廣泛使用，該管理模式主要經(jīng)過(guò)計(jì)劃、執(zhí)行、檢查和處理這四階段，不斷呈螺旋式循環(huán)上升，每轉(zhuǎn)動(dòng)1周，質(zhì)量就提高一步，是開展質(zhì)量活動(dòng)的科學(xué)方法[3-4]。P階段的相關(guān)因素分析是質(zhì)量改進(jìn)的基礎(chǔ)和依據(jù)，正確性直接影響改進(jìn)效果。魚骨圖是一種發(fā)現(xiàn)根本問(wèn)題的分析工具，將其用在P階段[5]，系統(tǒng)直觀地圖解2014-2015年初篩ABO及RH(D)血型錯(cuò)誤發(fā)生的眾多因素，準(zhǔn)確性較高(圖1)。試劑因素未造成血型錯(cuò)誤，說(shuō)明本站血型試劑管理制度嚴(yán)格，使用規(guī)范。操作因素中主要是個(gè)人未按照操作規(guī)范操作，如不按照抗-A、抗-B、抗-D的順序滴注血清，將血清加錯(cuò)；加入血樣時(shí)回吸血清，血樣在滴管內(nèi)已經(jīng)發(fā)生抗原抗體反應(yīng)而做出錯(cuò)誤血型。抗原抗體反應(yīng)時(shí)間不夠，特別是A型、B型甚至AB型判定成O型或者做出了正確血型，條形碼標(biāo)示正確但體檢單上寫錯(cuò)導(dǎo)致錯(cuò)誤血型。人員因素中衛(wèi)生類人才流失情況嚴(yán)重，導(dǎo)致人崗不匹配是當(dāng)前醫(yī)療體系最主要的問(wèn)題之一，本站也不例外[6]。在預(yù)約團(tuán)體采集、部隊(duì)露天采集等情況下，采集流程為先采集全血，后血型篩查，篩查標(biāo)本為全血采集針內(nèi)的血液(不含抗凝劑)。特點(diǎn)是獻(xiàn)血員集中，血型篩查標(biāo)本集中。一方面篩查崗位人員派遣不足，血型篩查速度跟不上采集全血的速度，血型標(biāo)本會(huì)凝固，導(dǎo)致血型錯(cuò)判。另一方面衛(wèi)生類人員不足，派遣后勤人員進(jìn)行血型錄入工作，后勤人員未經(jīng)過(guò)相關(guān)系統(tǒng)的培訓(xùn)及考核，沒有錄入后進(jìn)行正確性核對(duì)的意識(shí)，導(dǎo)致血型錄錯(cuò)。獻(xiàn)血秩序紊亂是影響血液篩查人員判斷力的主要因素之一，特別是在街頭或有突發(fā)事件時(shí)，較多群眾圍著篩查人員持續(xù)議論提問(wèn)，不回答提問(wèn)容易引起矛盾，回答提問(wèn)會(huì)導(dǎo)致注意力不集中，發(fā)生血型錯(cuò)判。環(huán)境因素中主要是街頭環(huán)境隨季節(jié)的變化而變化，夏季溫度過(guò)高血清及血樣干涸太快，冬季溫度過(guò)低冷凝集素干擾反應(yīng)，且光線暗淡不利于視覺判定血型等因素導(dǎo)致血型錯(cuò)誤。標(biāo)本因素中弱D或不規(guī)則抗體本站每年僅1～2例，而血型初篩方法學(xué)簡(jiǎn)單局限，不做改進(jìn)要求。標(biāo)本溶血主要為個(gè)別獻(xiàn)血員手指皮膚粗糙較厚，不容易刺破真皮層，血流不暢，過(guò)于用力擠壓肌肉組織，血型樣本溶血，導(dǎo)致假不凝，出現(xiàn)血型錯(cuò)誤。其他因素主要為本站的信息系統(tǒng)在錄入血型時(shí)，相鄰血型之間極易滑動(dòng)，導(dǎo)致血型錄入錯(cuò)誤。如A型錄為B型，RH(D)錄為(d)。D階段執(zhí)行改進(jìn)措施見表1。在人員因素中，對(duì)管理人員提出了要求，要求根據(jù)天氣、血型篩查流程等因素派遣篩查崗位人數(shù)。對(duì)可能抽調(diào)從事篩查相關(guān)工作的非專業(yè)人員進(jìn)行培訓(xùn)考核。分派帶教教員具備師以上職稱。對(duì)帶隊(duì)負(fù)責(zé)人也提出了要求，在出現(xiàn)秩序紊亂時(shí)，負(fù)責(zé)人要對(duì)獻(xiàn)血員進(jìn)行簡(jiǎn)單明了的解釋安撫并引導(dǎo)到健康征詢崗排隊(duì)逐次進(jìn)行獻(xiàn)血征詢后方可進(jìn)行篩查。在環(huán)境因素中將落實(shí)崗位指定到后勤崗，一方面是篩查人員個(gè)人不具備接燈、搭棚等能力，另外在環(huán)境因素不好時(shí)，篩查人員不好意思麻煩后勤崗人員，導(dǎo)致未改善不利環(huán)境而增加錯(cuò)誤概率。在其他因素中信息系統(tǒng)缺陷短期內(nèi)改進(jìn)不具有可操作性，列為系統(tǒng)升級(jí)時(shí)的改進(jìn)目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)針對(duì)缺陷錄入時(shí)查對(duì)正確避免錄入錯(cuò)誤。C階段中質(zhì)量管理員作為血站內(nèi)部獨(dú)立的第三方人員，每月末檢查措施落實(shí)情況，更具有客觀性及公正性[7]。檢查獲得的數(shù)據(jù)與質(zhì)量目標(biāo)比較確定改進(jìn)效果，在改進(jìn)后第11個(gè)月，血型初篩錯(cuò)誤降為“0”，與質(zhì)量目標(biāo)一致，判定為改進(jìn)有效。進(jìn)入A階段，由質(zhì)量管理員召開質(zhì)量分析會(huì)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，將改進(jìn)措施中指定的責(zé)任崗位寫入崗位職責(zé)中。對(duì)存在的問(wèn)題具體到人、原因、正確的處置方式，進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)。

表2可以看出，初篩ABO及RH(D)血型錯(cuò)誤中錄入錯(cuò)誤例數(shù)，觀察組較對(duì)照1組、對(duì)照2組分別下降28.2%、46.3%，其中ABO血型錯(cuò)誤分別下降24.4%、36.7%，改進(jìn)措施有效，效果顯著。RH(D)血型錯(cuò)誤例數(shù)觀察組較對(duì)照1組沒有下降，較對(duì)照2組下降35.7%，與RH(D)血型陰性血樣本量較少相關(guān)，需繼續(xù)跟蹤改進(jìn)效果。在改進(jìn)措施中對(duì)亞型或弱D未做要求，但是數(shù)據(jù)顯示2016年無(wú)亞型或弱D錯(cuò)誤，但2016年有2例弱D卻篩查正確。這印證了管理學(xué)的一個(gè)原理：在改進(jìn)某個(gè)質(zhì)量事件時(shí)，同類質(zhì)量問(wèn)題會(huì)得到相應(yīng)改善[8]。表3顯示，在血型初篩判定錯(cuò)誤中，檢驗(yàn)人員篩查錯(cuò)誤數(shù)量最多，但是質(zhì)量改進(jìn)后下降比率最小，觀察組與對(duì)照1組、對(duì)照2組相比，分別下降16.7%、26.8%。因?yàn)檠统鹾Y崗均由具有檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)人員執(zhí)行，檢驗(yàn)人員做血型篩查數(shù)量樣本最大，導(dǎo)致錯(cuò)誤數(shù)量最多；只有在替換吃飯、站內(nèi)單采等特殊情況下會(huì)由護(hù)理或醫(yī)療專業(yè)人員暫時(shí)執(zhí)行，所以護(hù)理或醫(yī)療專業(yè)人員錯(cuò)誤較少。檢驗(yàn)人員有嚴(yán)格的上崗考核制度，基本知識(shí)與技能均比較扎實(shí)，所以改進(jìn)后錯(cuò)誤比率下降最小。在血型錄入錯(cuò)誤中，其他(非衛(wèi)生類專業(yè))人員數(shù)量最多，因?yàn)檠弯浫牍ぷ髦饕善渌麑I(yè)人完成，改進(jìn)后下降比率卻最大：觀察組與對(duì)照1組、對(duì)照2組相比，分別下降68.4%、73.9%。因?yàn)槠渌惾藛T未經(jīng)過(guò)衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)考核，改進(jìn)過(guò)程中將這一環(huán)節(jié)納入質(zhì)量體系文件[9]。經(jīng)過(guò)培訓(xùn)考核后,這類人員了解了衛(wèi)生相關(guān)專業(yè)知識(shí)，樹立了查對(duì)意識(shí)，減少了錄入錯(cuò)誤，所以改進(jìn)后其他類人員錯(cuò)誤比率下降最大。其他血站在做血型初篩時(shí)，只做ABO血型鑒定，本站還做RH(D)血型鑒定，錯(cuò)誤的概率高出其他血站，錯(cuò)誤比率為0.28%。比文獻(xiàn)[10-11]報(bào)道的0.18%～0.21%高，卻比高炳諫等[12]報(bào)道的0.39%低。而表4顯示對(duì)照1組與對(duì)照2組相比，總的血型初篩例數(shù)下降8.3%，錯(cuò)誤例數(shù)卻上升33.8%。自身錯(cuò)誤比率上升太快，表明從執(zhí)行到管理的某些環(huán)節(jié)出現(xiàn)了問(wèn)題。所以在2015年12月開始將血型初篩錯(cuò)誤納入質(zhì)控點(diǎn)，使用PDCA循環(huán)模式進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)并跟蹤，跟蹤顯示改進(jìn)后觀察組每月血型錯(cuò)誤例數(shù)及與當(dāng)月初篩血型總數(shù)的比率，分別與對(duì)照1組、對(duì)照2組比較，血型錯(cuò)誤例數(shù)分別下降31.1%、46.3%；錯(cuò)誤比率分別下降12.0%、40.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，改進(jìn)有效。

總之，同樣的血型初篩方法，不同個(gè)體在不同環(huán)境執(zhí)行過(guò)程中存在一定的個(gè)體行為差異而可能導(dǎo)致血型初篩錯(cuò)誤，而大部分的錯(cuò)誤由與人相關(guān)的因素造成(圖1的人員因素及操作因素)[13]。PDCA模式旨在建立或優(yōu)化標(biāo)準(zhǔn)化的操作程序，循環(huán)管理可減小個(gè)體行為差異，防止或減少錯(cuò)誤的發(fā)生。所以PDCA模式用在降低初篩ABO及RH(D)血型初篩錯(cuò)誤上，目標(biāo)明確、層次清晰、措施合理、責(zé)任崗位具體，改進(jìn)效果好，值得推廣。

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