Klippel-Feil綜合征伴顱頸交界區畸胎瘤1例報道并文獻復習

曾 實，許民輝，徐倫山，周 椿，賀緒志，孔小溪

(中國人民解放軍陸軍軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所神經外科，重慶 400042)

Klippel-Feil綜合征是一種頸椎融合畸形所引起的一系列綜合征。1912年Klippel和Feil首次報道了該病[1]，臨床上較少見，常與先天發育有關。本院2015年收治1例Klippel-Feil綜合征伴顱頸交界區畸胎瘤患者，現將診治結果報道如下。

1 臨床資料

患者，女，32歲。因反復頭昏痛5年，加重伴不能行走2+個月來本院就診。患者曾在當地醫院診斷為“顱內腫瘤”，因被告知手術風險高，后放棄手術自行口服中藥治療(具體不詳)，半個月前因左側肢體麻木無力癥狀明顯再次于當地中心醫院就診，擬行開顱手術時因氣管插管困難終止手術，后為求進一步診治就診本科。入院查體：生命體征正常，心、肺、腹未見異常。神志清楚，頸短、后發際低，頸部活動稍受限，站立不穩，需要他人幫扶，無法行走；雙眼視力下降：左眼10 cm手動，右眼0.25；雙側視乳頭蒼白，左側肢體感覺減退；左側肢體肌力下降：左上肢Ⅳ-，左下肢Ⅳ+；生理反射存在，病理反射未引出。頭顱CT顯示：小腦中線附近顯示一巨大占位，大小約6.5 cm×4.7 cm×7.1 cm，病灶呈囊實性改變可見邊緣鈣化，病灶經枕骨大孔向腦外疝出，腦干及脊髓受壓(圖1)。

A：矢狀位；B：軸位

圖1 Klippel-Feil綜合征伴顱頸交界區畸胎瘤的CT表現

A：T1矢狀位；B：T1軸位；C、D：T2軸位；E：T2增強軸位；F：T2增強冠狀位

圖2 Klippel-Feil綜合征伴顱頸交界區畸胎瘤的MRI表現

頭顱MRI顯示：小腦中線附近顯示一巨大占位，大小約6.5 cm×4.7 cm×7.1 cm，病灶大部分呈等T1短T2信號，其內可見小點片狀長T1長T2信號影，第四腦室受壓變窄，雙側腦室及第三腦室稍擴大，增強病灶小片狀輕度強化，考慮：(1)低級別膠質瘤伴出血；(2)室管膜瘤；(3)血管母細胞瘤(圖2)。入院診斷：后顱窩巨大占位，(1)腦膜瘤；(2)梗阻性腦積水；(3)頸椎畸形。

患者于2015年4月9日在全身麻醉下行經右枕開顱小腦幕入路顱內腫瘤切除術，用纖維支氣管鏡經鼻插管全身麻醉成功后，取俯臥位，行右枕部馬蹄形骨瓣開顱，“+”字型剪開腦膜后見腦組織張力高，立即行側腦室枕角穿刺釋放腦脊液，腦組織明顯塌陷后牽開器顯露小腦幕，術中顯微鏡下切開小腦幕后見黑褐色膠凍樣液體流出，吸盡大部分液態物后，以取瘤鉗鉗出固態“瀝青樣”物，共約50 mL，內含毛發、鈣化等組織，瘤腔徹底止血，人工腦膜修補縫合硬腦膜，并于硬膜外留置引流管1根。術后診斷：Klippel-Feil綜合征伴顱頸交界區畸胎瘤。術后常規使用靜脈抗生素3 d。患者術后病檢提示：形態符合良性畸胎瘤；15 d切口甲級愈合拆線出院，出院時頭痛、頭昏明顯緩解，能在他人攙扶下緩慢行走，雙眼視力無明顯改善。近期電話隨訪，2個月前患者當地醫院復查視力提示左眼0.15，右眼0.40，基本生活能自理。

2 討 論

Klippel-Feil綜合征主要是以頸椎先天性分節障礙為特點，最早在1912年由尸檢發現，典型的臨床表現為短頸、后發際低、頸椎活動受限，同時伴有兩個或多個非節段性頸椎骨融合[2]。顱內畸胎瘤發病率很低，占所有顱內腫瘤的0.3%～0.9%[3]。畸胎瘤是來源于有多向分化潛能的生殖細胞的腫瘤，往往含有3個胚層的多種多樣組織成分，排列結構錯亂。根據其外觀又可分為囊性及實性兩種；根據其組織分化成熟程度又可分為良性畸胎瘤和惡性畸胎瘤兩類。顱內畸胎瘤與其他顱內胚胎性腫瘤類似，傾向于生長在中線部位，常常出現在松果體區和鞍上區，其次是三腦室和四腦室等部位[4]。第1例后顱窩皮樣囊腫合并頸椎異常融合是由MACCARTY等[5]于1959年首先報道，這類合并癥非常少見，至那以后，僅僅共有23例病例報道[6-14]。本文這例患者從癥狀、體征、影像學、病理結果提示均符合典型的Klippel-Feil綜合征、顱內畸胎瘤改變，但其發病的機制還不十分清楚。

到目前，有很多理論被提出來解釋這兩種病理狀態的胚胎學聯系，有的認為頸椎生骨節的再分節失敗導致先天性脊柱畸形，同時來源于神經外胚層細胞分裂的缺失，導致真皮的成分在神經管尾部滯留[11]。也有學者提出，在頭部、頸部、大腦曲的形成過程中，頸椎的縮短與體節的融合相關，同時可能改變組織的張力，從而導致不成熟真皮細胞成分的滯留[15]。其次神經管的過度擴張和體節的畸變，Hox和Pax基因的表達，這些DNA序列控制著椎間盤的發展而造成椎體分節障礙。在受孕后的28～35 d，隨著頸髓連接點組織張力的變化真皮細胞成分的滯留可能會導致后顱窩皮樣腫瘤的產生[10,15]。生殖細胞的遷移有不同的機制，例如偽足結構、趨化因子、基底膜或細胞外的分子等[15]。后顱窩胚胎發育另一個重要的結構就是峽部，它處于中腦和小腦之間，作為組織中心參與調節中腦和小腦的分化。同源異位基因(Hox基因)作為組織分化調節基因，在組織分化和后續結構的形成過程中扮演重要角色，其中音猬因子基因通過正性調節GLi活化劑(GLI1)、抑制其抑制劑(GLi3)控制中腦-后腦形態形成，從而控制整個區域的生長發育，同樣它限制了成纖維細胞生長因子8(FGF8)基因表達，達到控制頂蓋-峽部-小腦區域分化的目的[16]。編碼蛋白質SNF5與腫瘤抑制基因P53共同抑制GLI1，若編碼蛋白SNF5缺失就會導致音猬因子信號途徑的異常激活，通過GLI1的過表達，驅動胚胎樣腫瘤的形成，同樣有文獻報道在體內和體外環境下SNF5蛋白缺失促進了惡性橫紋肌樣細胞的生長[17]。如前所述，GLI1和音猬因子基因在頂蓋-小腦等中線結構形態形成過程中發揮重要作用。胚胎發育和腫瘤生成密切相關，特別在音猬因子信號途徑參與形成髓母細胞瘤中得到了很好體現[17]。目前，臨床上針對Hox、Pax等基因可通過對患者血液標本離心，提取上清液中循環游離DNA(cfDNA)，同時提取白細胞DNA作為對照，使用illumina X10進行該基因所有外顯子突變、重排和擴增的檢測；同樣提取腫瘤DNA，也能完成上述基因檢測，但由于開展的時間、范圍尚有限，其臨床意義有待進一步發掘。

綜上所述，本例顱頸交界區巨大畸胎瘤要想達到腫瘤全切除，必然會涉及四腦室底等重要結構的保護，若腫瘤與四腦室底粘連緊密，則手術風險高、腫瘤全切非常困難。Klippel-Feil綜合征合并畸胎瘤臨床非常少見，不僅需要從更深層次分子和遺傳學角度對發病機制進行研究；對神經外科醫生而言，如何順利完成這類高難度手術，需要更多的外科手術經驗積累且面臨巨大的挑戰。

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