應用PDCA縮短平均住院日

——章成國 曾 勇 王躍建 陳國強 劉冬生 張 華 蔣向玲

平均住院日是衡量醫院醫療服務質量和管理水平的一項重要指標[1]?？s短平均住院日，可加快床位周轉，從而取得更好的社會效益，同時帶來較好的經濟效益[2]。歐美發達國家平均住院日為4天～6天，病床使用率不足70%[2]。北大三院平均住院日已低至6.5天[3]。佛山市第一人民醫院2011年平均住院日為10.3天，與廣東省三甲醫院復評不超過9天的要求存在差距，亟待改進。為此，該院引入PDCA循環對其進行了改善。

1 現狀與原因

據統計，該院2012年全院平均住院日為9.88天，病床使用率高達112%，工作效率較低，病床負荷較重。

該院于2015年進行了三甲復評，要求2014年實現全院平均住院日≤9天的目標，并將目標分解至各臨床科室。

為了更好地達成目標，該院成立了跨部門的持續質量改進小組，組員包括院領導以及職能科室、醫技科室和部分臨床科室主任。

小組通過分析與討論，確定導致平均住院日延長的原因有[4]：等待輔助檢查時間長，病情較重或發生變化，患者自身其他原因，患者轉出困難，住院超30天患者多，醫生工作負荷較重，手術間不夠用等。其中，病情較重或發生變化屬不可控因素；患者自身其他原因主要為第三方支付多報銷費用、生活不能自理等，屬可控因素。

2 PDCA實踐

2.1 制定對策，責任到人

制定5W1H對策表，見表1。

表1 5W1H對策表

2.2 對策執行

2.2.1 添置輔助檢查設備 新購置MR 1臺、CT 1臺、電子消化內鏡8臺及B超機12臺，擴大了輔助檢查容量，縮短了輔助檢查等待時間。

2.2.2 實施醫技超工作量獎勵 制定新的輔助檢查獎勵辦法，在完成基礎工作量后，每完成1例均給予一定獎勵，激發醫技人員工作積極性。

2.2.3 成立日間手術中心、日間放療科 先后成立日間手術中心和日間放療科，分別設置床位9張和5張。經社保局批準，輔助檢查均可在院前完成，縮短了日間治療病種的住院天數。

2.2.4 招聘人才 MR室引進碩士2名，病理科引進碩士4名、博士1名，其他醫技科室和臨床科室也補充了相應醫生數量。

2.2.5 托管兩家下級醫院 針對患者轉出困難的問題，該院于2014年托管了禪城區同濟醫院、南莊醫院兩家下級醫院。托管前，該院轉禪城區同濟醫院患者僅5例，托管后逐年上升達208例、400例。

2.2.6 設立縮短平均住院日獎項 設立該獎項的目的是促使科室重視縮短平均住院日工作。該獎勵每季度發放1次。各科均制定有平均住院日協定值，科室季度平均住院日低于協定值，且病床使用率在90%以上就能獲得獎勵。具體獎勵辦法如下：平均住院日獎勵金額 =平均住院日目標完成系數×質控指標系數×病床使用率×(科室床位數/65)×獎勵標準。

(1)平均住院日目標完成系數。若科室季度平均住院日低于協定值，則基本系數為0.6。比協定值縮短幅度在1%～9%，每增加1個百分點，系數增加0.02；比協定值縮短幅度在10%～14%，每增加1個百分點，系數增加0.03；比協定值縮短幅度在15%以上，每增加1個百分點，系數增加0.04；比協定值縮短幅度在20%以上，系數為1.8。

(2)質控指標系數。質控指標系數=醫生人均出院病例分型得分×0.7+醫生人均手術(含介入操作)級別得分×0.1+醫生人均手術(含介入操作)風險分級得分×0.2。其中，醫生人均出院病例分型得分=(A型例數×1+B型例數×1.5+C型例數×3+D型例數×6 )/季度科室病房醫生數；醫生人均手術級別得分=(Ⅰ級手術數×1+Ⅱ級手術數×1.5+Ⅲ級手術數×3+Ⅳ級手術數×6)/季度科室病房醫生數；醫生人均手術風險分級得分=(0級手術數×1+1級手術數×1.5+2級手術數×3+3級手術數×6)/科室季度病房醫生數。

(3)科室床位數/65。以一個標準病區床位數65張計算。

(4)獎勵標準。根據上一年度床位績效獎勵總額增加30%的基礎計算。

2.2.7 加強住院超30天患者的管理 要求各科對住院超30天患者及時上報職能部門，上報內容包括原因分析、治療措施等，并將上報情況與季度績效掛鉤。

2.2.8 擴建手術室 由于手術室已無空間可擴展，將位于相鄰樓層的供應室遷出，將手術麻醉輔助區域(更衣室、生活區、會議室等)遷往原供應室位置，騰出空間，擴建手術間8個，有效緩解了手術間不夠用的狀況。

2.2.9 其他措施 每周系統自動發送手機短信給各科室主任，提供科室平均住院日同期對比數據，便于科主任及時掌握平均住院日動態變化情況，并做出相應調整。

2.3 效果檢查

每月公布科室平均住院日排名，每季度綜合評價，計算獎勵評分，落實獎勵措施。對于效果不顯著的科室，由醫務科召集科室負責人進行座談，探討原因，提出整改措施，并督促落實。由于輔助檢查時間是影響平均住院日最主要的因素之一，因此對主要輔助檢查項目預約時間也進行了檢查。2012年多項輔助檢查預約時間為3天～7天，2014年X光、CT、心臟B超、24小時心電圖、肌電圖、腦電圖、TCD、宮腔鏡、陰道鏡、Leep刀、宮頸環形切除術預約時間為0天～1天，MR、胃腸鏡、支纖鏡、腹部B超預約時間為2天～3天。2012年全院住院時間超30天患者有3 035例，占出院人數的3.9%，2013年、2014年分別下降到2 975例、2 722例，分別占出院人數的3.5%和3.0%，X2=89.55，P<0.001，成效顯著。2013年全院平均住院日縮短為9.58天，2014年縮短為8.99天，實現了既定目標。

2.4 持續改進

把縮短平均住院日作為減輕患者住院負擔、提高患者滿意度的重點，將平均住院日納入科主任綜合目標考核,每年初院領導與科主任簽訂目標責任書，制定平均住院日目標，年終考核。將縮短平均住院日獎勵辦法作為一項長期執行制度，使全院上下達成縮短平均住院日共識。進一步擴大日間手術和日間放療業務量范圍。對輔助檢查科室的預約檢查時間每季度進行考核，不達標扣分，并要求科室提出整改措施。2015年、2016年全院平均住院日分別為8.63天、8.45天，進一步縮短。但與發達國家和國內先進醫院相比，該院平均住院日仍有繼續改進空間。

3 小結

應用PDCA循環縮短平均住院日，已有成功案例[5-6]。經過PDCA循環改進，使得影響該院平均住院日的主要問題得以解決，平均住院日逐漸縮短，病床周轉加快，有利于降低患者醫療費用，社會效益逐步顯現。醫院運行效率提高，醫療成本得到控制，綜合效益提高。當然，縮短平均住院日應在保證醫療質量的前提下力求“合理”“可行”,縮短平均住院日只是手段，目的在于充分利用衛生資源，提高醫療質量和醫院綜合效應，使醫院朝著“質量”“效率”“效益”的方向發展?？s短平均住院日只是優化醫療服務流程的目標之一，并不能代表最佳的醫院管理水平[7]。

[1] 吳虎兵，趙莉麗，夏志偉，等.患者入院時間與平均住院日關系探討[J].中國衛生質量管理，2014,21(1)：38-41.

[2] 楊 楊.醫院平均住院日的影響因素分析及相關性研究[D].上海：第二軍醫大學，2009：9.

[3] 高 悅.北醫三院 DRGs助力績效管理[J].中國醫院院長, 2013,9(19):58-59.

[4] 陳曉紅，王吉善.從經驗管理走向科學管理[M].北京：科學技術文獻出版社，2014：4-20.

[5] 戚擁軍，宋曉萍，于金玲，等. 縮短兒童哮喘平均住院日[J].中國衛生質量管理，2015，22(6)：55-59.

[6] 吳韞宏, 曾志羽, 伍偉鋒，等. 應用PDCA 循環理論縮短平均住院日 提高醫療效率的效果分析[J].廣西醫學, 2013,35(8):1094-1096.

[7] 熊占路，孟 浦. 縮短平均住院日的4 點體會[J].中國醫院管理，2010，30(10):44-45.