應用PDCA促進多學科協(xié)作診療開展

——曾 勇 王躍建 章成國 陳國強 楊曉瑩 蔣向玲

多學科協(xié)作診療(Multiple Disciplinary Team，MDT)是由美國學者于20世紀90年代提出的[1]。它是指由多個科室醫(yī)生組成工作團隊，針對某一疾病，通過定期會議討論，為患者提供合理、綜合、個體化的診療方案。MDT模式已成為國際醫(yī)學領(lǐng)域的重要醫(yī)學模式之一，其目的是使傳統(tǒng)的個體式、經(jīng)驗式醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)代的小組協(xié)作、決策模式。 其為國際公認的腫瘤診療模式，在歐美發(fā)達國家已成為常態(tài)[2-3]。我國《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(2011版)》4．5．2要求：對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學科綜合診療，建立多科協(xié)作機制[4]。但截至目前，MDT仍處于起步階段，僅部分發(fā)達地區(qū)醫(yī)院開展[5-6]。佛山市第一人民醫(yī)院于2012年6月開始實施惡性腫瘤多學科會診制度，但除了肝膽胰惡性腫瘤多學科協(xié)作診療小組定期討論外，其他病種小組活動積極性不高，制約了醫(yī)院及學科發(fā)展。對此，該院引入PDCA循環(huán)，對MDT開展工作進行了持續(xù)改進。

1 計劃階段

1.1 分析現(xiàn)狀，明確問題

據(jù)統(tǒng)計， 2015年全院肝臟惡性腫瘤、乳腺癌、肺癌、鼻咽癌惡性腫瘤共3 068例，進行MDT會診的僅171例，惡性腫瘤MDT開展率僅5.57%，遠不能滿足患者需求，也不符合評審標準要求。

1.2 成立持續(xù)質(zhì)量改進小組

由院長為總督導，質(zhì)控科牽頭，組織醫(yī)務科、胸腹放療科、胃腸腫瘤內(nèi)科、影像科、肝外科、胃腸外科、消化內(nèi)科、乳腺腫瘤內(nèi)科等多學科，成立持續(xù)質(zhì)量改進小組，旨在解決MDT瓶頸問題。

1.3 分析原因

2016年7月，小組成員利用一周時間，進行了惡性腫瘤多學科協(xié)作診療現(xiàn)狀橫斷面調(diào)查，共發(fā)放問卷85份，收回有效問卷82份，有效回收率為96.5%。根據(jù)調(diào)查結(jié)果，結(jié)合頭腦風暴實際，通過數(shù)據(jù)分析，運用魚骨圖、柏拉圖等找到了制度不完善、積極性不高、認識不足3大真因[7-9]。見圖1、圖2。

圖1 MDT開展滯后原因分析

圖2 MDT開展滯后真因驗證

表1 對策表

1.4 制定對策(表1)

2 實施階段

2.1 針對制度不完善

制度不完善是由于管理架構(gòu)不明確，缺少牽頭科室造成的。對此，采取措施如下：

(1)質(zhì)控科完善MDT相關(guān)制度和流程，并交由醫(yī)院審核后統(tǒng)一發(fā)文。

(2)醫(yī)務科、質(zhì)控科共同商議制定MDT考核標準及相關(guān)檢查表。首先，要求提交MDT會診例數(shù)內(nèi)容統(tǒng)一，包括日期、住院號、患者姓名、診斷、參與科室、醫(yī)師姓名等。其次，形成MDT討論意見電子版，需要會議簽名(掃描版或照相)。再次，在3月、6月、9月、12月的最后一天由科室多學科協(xié)作團隊秘書匯總討論意見發(fā)給質(zhì)控科審核，質(zhì)控科每季度檢查到會簽名、到會率及MDT質(zhì)量與數(shù)量。

(3)由開展MDT較成熟的肝膽胰外科起草MDT討論記錄并報送質(zhì)控科和醫(yī)務科審核，審核通過后由計算機中心導入電子病歷系統(tǒng)。

2.2 針對積極性不高

醫(yī)務人員積極性不高主要是由于缺乏獎勵機制，個人興趣不足造成的。對策如下：

第一，建立獎勵制度，對積極開展MDT的科室進行獎勵，從制度上鼓勵MDT發(fā)展。醫(yī)院每季度根據(jù)科室完成MDT質(zhì)量及數(shù)量加分，完成10例～12例加2分，完成8例～9例加1.5分，完成5例～7例加1分，完成4例加0.5分。分值與績效掛鉤。

第二，鼓勵科室根據(jù)專業(yè)情況及員工個人興趣積極培養(yǎng)MDT人才。

2.3 針對認識不足

醫(yī)務人員認識不足是由于缺乏相應宣傳與培訓造成的。

對此，醫(yī)院定期開展MDT相關(guān)培訓，并多次組織MDT小組學習國內(nèi)外先進團隊管理經(jīng)驗。

3 檢查階段

2016年9月-2017年8月全院肝臟惡性腫瘤、乳腺癌、肺癌、鼻咽癌等惡性腫瘤有3 472例，開展MDT會診有327例，MDT開展率提高到9.42%，進步率為69.12%，效果顯著。

圖3 MDT執(zhí)行流程示意圖

4 處理階段

針對制度不完善、積極性不高、認識不足3大真因制定對策，并一一落實，形成了可行性制度與流程向全院推廣，并嚴格執(zhí)行。

(1)制度標準化。惡性腫瘤多學科協(xié)作診療方案經(jīng)質(zhì)控科、醫(yī)務科等相關(guān)專家審核，交由醫(yī)院審核后統(tǒng)一發(fā)文。

(2)流程標準化(圖3)。

在實踐了一段時間后發(fā)現(xiàn)，MDT開展率仍然偏低，不能滿足患者需求與醫(yī)院發(fā)展需求，且肝癌、鼻咽癌、乳腺癌、肺癌4個病種開展MDT病種少，婦科、血液科、骨科等腫瘤尚未真正開展MDT。將其轉(zhuǎn)入下一輪PDCA循環(huán)，目標是MDT開展率達15%。

5 結(jié)語

MDT可進一步推動多學科交叉發(fā)展，通過不斷整合醫(yī)療資源，提高醫(yī)院的專業(yè)水平，為患者確定最佳的診療方案，提高患者滿意度。同時，MDT開展病例討論不僅可綜合各科室技術(shù)專長，而且能彰顯各科室的學科優(yōu)勢，年輕醫(yī)生通過MDT討論和學習也可以獲得更多的臨床經(jīng)驗，從而更快成長[10-11]。

要想運用PDCA循環(huán)有效提高MDT開展率，首先，應明確工作目標。比如通過建設多學科協(xié)作體系，建立規(guī)范及高效的多學科協(xié)作團隊，根據(jù)相關(guān)診療規(guī)范與指南，制定個體化治療方案；促進科室業(yè)務發(fā)展和學科建設，提高學科區(qū)域影響力；建立一個衛(wèi)生計生行政部門認可的多學科協(xié)作標桿模式等。其次，應明確工作任務與相關(guān)職責。該院成立MDT領(lǐng)導小組(建議由醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量管理委員會承擔)，負責整合醫(yī)院資源，推動MDT建設；成立MDT管理辦公室，負責MDT具體相關(guān)管理與協(xié)調(diào)工作；成立各?？芃DT小組，在召集人組織下規(guī)范各MDT?？撇》N診療規(guī)范、準入標準、隨訪計劃和相關(guān)資料等；成立多學科協(xié)作專家?guī)欤瑓⑴cMDT討論，確保MDT有效運作。最終，構(gòu)建一個衛(wèi)生計生行政部門認可的且符合該院實際的多學科協(xié)作體系。該院MDT團隊已開展會診工作，但今后仍需建立MDT診療數(shù)據(jù)庫和隨訪系統(tǒng)，定期開展學術(shù)活動，綜合各科室資源，實現(xiàn)資源共享。同時，也需加強媒體宣傳，擴大醫(yī)院MDT的影響力。

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