多學科協作降低非計劃拔管發生率

——張 莉 李綺慈 張秀平 李冠瓊 楊少儀 蔣向玲

UEX(Unplanned Extubation，非計劃拔管)是指為患者治療需要而留置在患者體內的各種導管無意被拔除，造成損傷甚至引發嚴重并發癥，進而影響預后的不良事件。國家護理質控中心將UEX發生率作為護理敏感質量指標7項結果指標之一，廣東省衛生計生委也將其納入重點臨床護理質量指標[1]。佛山市第一人民醫院從2015年4月開始，由護理部牽頭，聯合質控科、大外科、麻醉科、大內科、手術室、供應室、設備科等多部門多學科，開展了非計劃拔管PDCA項目管理，以問題為導向進行持續改進[2],取得了較滿意效果。

1 現狀與原因

據統計，2014年6月-12月該院住院患者置管總例數27 523例，發生非計劃拔管30例，非計劃拔管發生率為0.109%。常見管道包括尿管、胃管、胃造瘺管、腹腔與膽道引流管、胸腔引流管、心包引流管、腦室引流管、腰大池引流管、氣管插管、氣管切開內套管等14種，共涵蓋18個科室。其中，ICU、神經外一科、手術室、血液內科、胃腸腫內科5個科室種類多、數量多，管道總數達10條以上，種類達5種以上。管道數量排名前5位的依次是PICC、尿管、胃管、CVC、氣管切開套管。

對此，由護理部牽頭，跨部門多學科組成質量持續改進小組，由4名醫生、11名護士長、1名后勤人員組成。所有成員均明確角色及崗位職責，熟悉非計劃拔管防護工作。醫護人員均接受非計劃拔管相關知識培訓，熟練掌握導管維護指引。

根據2014年6月-12月統計數據，小組運用魚骨圖(圖1)分析發生非計劃拔管的所有可能原因。同時，依據80/20原則，找出要因：(1)管道維護指引不完善；(2)管道固定與標識方法欠穩妥規范；(3)醫護人員接受培訓不足；(4)風險評估不足，見表1。

2 PDCA實踐

2.1 選擇改進方案

小組運用頭腦風暴法，依據5W1H原則制定對策，針對問題選擇改進方案。

2.1.1 針對管道維護指引不完善 在循證基礎上建立10大類管道維護指引。

圖1 發生非計劃拔管原因分析

表1 2014年6月-12月發生非計劃拔管的影響因素統計

2.1.2 針對管道固定與標識方法欠穩妥規范 革新改良固定方法、材料、標識方法等。

2.1.3 針對醫護人員接受培訓不足 醫護骨干集中培訓，再由骨干對科室醫護人員進行全員培訓。

2.1.4 針對風險評估不足 培訓開展非計劃拔管風險評估。

2.2 方案實施

跨部門多學科共同努力，溝通順暢，有效解決問題。例如，針對固定材料問題，與供應室、設備倉迅速有效溝通解決[3]。

2.2.1 針對管道維護指引不完善 展開調查，甄別出14種主要重點防護管道、18個重點防護科室。在循證基礎上，組織管道重點防護科室制定腦室引流管、腰大池引流管、氣管插管、氣管切開管、胃管、心包縱隔引流管、胸腔引流管、胃造瘺管、腹腔與膽道引流管、尿管等10大類管道維護指引，形成簡易圖文，固定技術方法與標識統一標準化。以重點科室為試點科室，由醫護團隊共同參與制定管道維護指引，內容包括身份核對、知情告知、評估、醫護溝通、管道固定、實施、健康教育、觀察記錄等，使醫護人員有標準可循。

2.2.2 針對管道固定方法不規范 革新改良10種固定方法與材料，所有管道均二次固定，根據管道選擇不同固定方法，將固定材料按管道部位裁剪。以尿管的“匚型固定”操作為例：應用彈性膠帶，裁剪成5cm×7cm，左右各留1.5cm，中間剪開約3cm×2.5cm的“匚”型開口，將剪好的彈力膠帶用“高舉平抬法”固定在大腿內側(女性)或腹股溝處(男性)。同時，進行統一標識，使各病區各類管道的固定達到安全、牢固、舒適、美觀的目標。制作各類固定方法的簡易圖文指引，規范統一，全院普及，要求人人掌握，醫護一體化推動。

2.2.3 針對管道固定標識不規范 針對無刻度管道難以觀察深度等問題，進行醫護一體化統一標識。醫生從手術置管開始，為置管患者做好固定與標識；針對無刻度管道，在管道出口處予以油性筆進行標識(特殊管道除外)，作為觀察脫出標記；采用統一的標識紙，標識內容包括置管人、置管時間、置管深度、管道名稱等。

2.2.4 針對醫護人員接受培訓不足 以工作坊模式開展醫護骨干培訓[4]；科室醫護人員全員培訓，質控科、醫務科、護理部負責督導落實，多學科合作共同推動；培訓學習維護指引及改進后的固定與標識方法等[5]；不定期抽查考核。

2.2.5 針對風險評估不足 培訓學習非計劃拔管風險評估護理知識[6-7]，以ICU為試點推行；根據風險評估，對譫妄、煩躁等特殊患者，予以鎮靜處理，適當約束，并采取防護用具等。

2.3 效果檢查

據統計，2015年6月-12月住院患者置管總例數為38 095例，發生非計劃拔管8例，非計劃拔管發生率降低至0.021%，差異有統計學意義(P<0.001)。

實施改進方案后，導致非計劃拔管發生的重點問題得以改善：管道維護指引不完善下降為0，管道固定與標識方法欠穩妥規范、醫護人員接受培訓不足、風險評估不足均僅發生1例。但患者不舒適、管道部位復雜分別為4例、5例，需持續改進。

此外，醫護人員在防范非計劃拔管意識、醫護共同參與、質量改進、持續執行、PDCA管理方法、多學科協作能力、管道防護能力等方面均明顯提高(P<0.001)，醫護患滿意度也顯著提高(P<0.001)。

2.4 持續改進

經過改進，共制定了10大類管道維護指引，同質化執行落實，所有管道均二次固定及使用高舉平抬法；創造了尿管的“匚型”二次固定法；發明了帶勾和筐的移動架，做到了人動管動，便于患者離床活動；規范了非計劃拔管風險評估，通過評估識別高危風險，采取適宜防范措施；將管道維護指引納入了醫護培訓考核手冊；形成了管道防護質量檢查標準，每月或每季度進行質控評價，并與科室績效掛鉤；跨部門多學科協作模式成為常態化。

3 討論

3.1 多學科協作可有效降低非計劃拔管發生率

2015 年該院同期非計劃拔管發生率較2014年明顯下降。究其原因：組建跨部門多學科的質量持續改進小組，團隊成員主要來自管道儲存、使用、維護等職能科室及各臨床科室，包括主管院領導、供應室、設備科、護理部、質控科、醫務科、手術室及非計劃拔管防護管理重點臨床科室，針對重點防護管道找出主要原因，制定改進措施并實施，全面保障了預防措施的落實，從而有效降低了非計劃拔管發生率。

3.2 規范管道維護指引可有效改善非計劃拔管重點問題

規范管道維護指引并進行全員培訓后，首要原因“管道維護指引不完善”發生頻次從25例降為0例。針對要因，革新改良U型、人型、工型、高舉平抬法、無張力粘貼法、塑形、交叉法、尿管“匚型”二次固定法等，采用帶勾和筐的移動架等工具，多學科跨部門醫護一體化，統一了管道固定方法與標識，加強了醫護人員培訓以及風險評估等，從而有效改善了導致非計劃拔管發生的重點問題。

3.3 PDCA實踐可提高成員質量管理能力

PDCA是發現問題的有效工具[8]。醫務人員結合工作需要，在臨床中運用PDCA循環，不僅可加深對問題的探討與研究，同時可提升自身質量管理能力。通過PDCA實踐，質量持續改進小組成員熟練掌握了PDCA運用方法，通過多學科協作提高了團隊溝通及合作能力，促使成員主動參與質量改進，實現了自身價值。

[1] 彭剛藝，劉雪琴.臨床護理技術規范(基礎篇)[M].2版.廣州：廣東科技出版社，2013：459-460.

[2] 胡敏敏.基于JCI的醫院安全文化構建[J].中國衛生質量管理，2016，23 (4)：17-19.

[3] Moons P，Sels K，De Becker W，et al.Development of a risk tool for deliberate self - extubation in intensive care patien[J].Intensive Care Med，2004，30(7)：1348-1353．

[4] 方小君，林彬群，朱蔚儀，等.工作坊教學模式在呼吸機護理培訓中的應用研究[J].護理研究，2013，27(8下旬版)：2674-2675.

[5] Ann Yates.Urinary catheter fixation devices: an essential part or catheter management in the community[J].British journal of Community Nursing，2014，19(9)：434-5.

[6] 于云艷，孫 璇.護理風險管理在呼吸科危重癥患者護理中的應用與效果[J].護理管理雜志，2012，12(11)：823-824．

[7] 姜小峰，劉玉欣，趙翠萍.醫院多學科協作的實踐與思考[J].現代醫院，2016，16(8)：1093-1095．

[8] 馬麗春，夏 磊，艾 祎，等.PDCA應用案例分析[J].中國衛生質量管理，2016，23(4)：37-39.