灰色關聯方法在降低臨床路徑藥占比中的應用研究*

——李艷華 李 萍 趙 棱 王 岸 馬曉菁 蘇 清 王 藝 顧桂國*

藥占比，即藥品收入占醫院業務收入的比例[1]，是醫院等級評審和合理用藥的重要指標，也是衡量醫療機構綜合管理能力的風向標[2]。臨床路徑 (Clinical Pathway, CP)作為標準的作業流程能夠有效規范醫務人員臨床用藥行為，這為推動合理用藥提供了切入點。近年來，美國、加拿大、日本、英國、德國等發達國家開始嘗試采用臨床路徑方法促進臨床用藥管理，以降低醫療費用，改善醫療質量，并已經取得了初步成效[3-4]。中國也逐步意識到不合理用藥問題的嚴重性，開始考慮將用藥管理納入臨床路徑。上海市浦東新區周浦醫院自2011年開始運用臨床路徑管理規范合理用藥，降低藥占比，至2013年，臨床路徑管理病種藥占比由52.14%下降至49.91%，初見成效，但與國家衛生計生委《醫院管理評價指南》45%[5]的要求仍有差距。

表1 2014年第一季度臨床路徑藥占比影響因素的灰色關聯度

表2 2014年第二季度臨床路徑藥占比影響因素的灰色關聯度

為實現精細化管理，有效控制藥占比，在臨床路徑管理的基礎上，從2014年開始該院嘗試引入灰色關聯分析法，希望能夠找到密切影響藥占比的指標，以制定全方位、多角度、針對性強的舉措。灰色關聯理論[6]是由我國鄧聚龍教授于上世紀80年代創立的一種系統科學理論。灰色關聯度分析(Grey Relational Analysis, GRA)則是一種以各因素的樣本為依據，用灰色關聯度來描述各因素之間關系的強弱、大小和次序的多因素統計方法[7]。有研究證明，灰色關聯理論中的灰色系統適用于臨床路徑管理[8]。

1 資料與方法

1.1 原理方法

灰色關聯理論的研究原理：先從各評價指標中選一個被認為是最重要的指標作為參考指標(本次研究以藥占比作為參考指標)，認為它對醫療質量的影響最大，其關聯度為1，它的一系列指標值構成參考序列。其他指標為比較指標，它們的指標值構成比較序列[8]。根據上海市醫療機構臨床路徑管理需要上報的32項指標，本次研究確定臨床路徑藥占比用作為參考序列(Y)，經臨床路徑指導評價小組專家討論，將入徑率(X1)、變異率(X2)、完成率(X3)、平均住院日(X4)、平均藥費(X5)、治愈好轉率(X6)6項指標作為比較序列。灰色關聯度計算公式見①：

①

因為關聯系數是比較數列與參考數列在各個時刻的關聯程度值，所以求其平均值，作為比較數列與參考數列間關聯程度的數量表示，關聯度公式如②所示：

②

利用南京航空航天大學灰色系統研究所研發的灰色系統理論建模軟件(第八版)中的灰色關聯分析模型，計算關聯度γ，其中ξ為分辨系數，本次研究取值0.5， γ結果精度到小數點后4位。根據關聯度γ的大小，明確需重點關注的指標，給予有針對性的重點監控，及時干預。

1.2 方法實施過程

1.2.1 確定干預目標 2014年該院共有13個專業46個病種實施臨床路徑管理。第一季度全院所有臨床路徑管理病種藥占比45.84±17.27%。將藥占比(Y)、入徑率(X1)、變異率(X2)、完成率(X3)、平均住院日(X4)、平均藥費(X5)、治愈好轉率(X6)7項指標值導入灰色系統理論建模軟件，計算關聯系數γ。為提高管理效率，保證管理效果，該院根據關聯度程度的強弱，針對關聯程度前3位的指標，重點制定改進措施。以季度為管理周期，以2014年第一季度為管理基礎，通過灰色關聯度客觀計算，關聯系數排在前3位的指標分別是變異率(0.834 9)、平均住院費(0.833 0)、完成率(0.792 5)，如表1。此3項作為下一季度重點干預目標。

1.2.2 制定并落實管理措施 針對關聯系數排在前3位的指標制定并實施如下措施：(1)加強臨床路徑變異分析，將變異率控制在合理范圍內。①按病種追蹤變異來源，對變異來源的分析具體到每個病種上。本季度發生變異比較嚴重的病種分別是腦出血、腦梗死、社區獲得性肺炎。腦出血路徑變異來源于院內感染的發生，發生率42.85%(入徑7例，院感染內發生3例)，腦梗死路徑變異來源于并發癥，發生率23.68%(入徑38例，并發癥發生9例)，社區獲得性肺炎路徑變異來源于退出路徑，退徑率21.27%(入徑47例，退出路徑10例)。②加強信息化建設，將各病種變異定位至每位患者，同時將變異患者病史關聯至臨床路徑管理系統，詳細查閱病史，將變異來源區分為患者因素、醫院因素、醫生因素及其他因素。針對不同因素，制定不同減少變異的管理措施。針對患者因素，加強路徑宣教，尊重患者知情權，提高患者路徑執行配合度。針對醫院因素，加強制度建設，優化路徑文本，合理監管執行路徑流程。針對臨床醫生因素，規范醫療行為，嚴格按照路徑標準用藥與操作，減少人為因素引起的變異。③降低路徑患者死亡率。根據上海市臨床路徑上報要求，將死亡視作變異處理。提高醫療技術水平，提高患者治愈率，是降低變異率的重要措施，也是醫院的生存之本。

表3 2014年-2016年臨床路徑藥占比(Y)影響因素的關聯系數

表4 灰色關聯分析法應用前后臨床路徑管理病種藥占比Wilcoxon 檢驗

表5 2014年-2016年臨床路徑指標變化

(2)合理控制臨床路徑管理病種平均藥費。①加強制度建設。醫院制訂合理的藥品準入制度，定期調整藥品目錄結構，優先選用國家基本藥物、臨床治療指南和臨床路徑管理指定藥品，嚴格限制采購目錄外藥品。②加大基藥使用比例。醫務部將基藥占比作為臨床科室專項考核指標之一，對超標科室每月扣分，院周會通報，并扣除相應績效獎金。③合理使用抗生素。結合醫院HIS系統，加強抗生素使用權限監管。全院所有醫生以職稱級別和工作年限為依據，嚴格限制抗生素處方權限，對越級開具抗生素，系統將自動阻攔。④建立自費藥品、貴重藥品審批制度。凡使用自費藥品、貴重藥品均要向醫務部提出書面申請，經醫務部同意后，方可告知患者(提供書面的自費藥品、貴重藥品使用知情同意書)，經患者知情同意并簽字確認后方可使用。

(3)保證臨床路徑管理病種完成率。患者接受臨床路徑治療過程中，其依從性往往是導致患者退出的重要因素。加強醫患溝通，提高患者依從性，是保證完成率的必要措施。

1.2.3 根據管理效果，動態調整管理目標 管理措施實施3個月后，將第二季度數據導入灰色系統理論建模軟件，再次計算關聯系數y，根據y值排序，重新調整重點干預目標，如表2。本季度重點干預的順序是平均藥費(X5)、變異率(X2)、完成率(X3)。管理措施同第一季度，但重點調整至平均藥費管理。

2014年第一季度到2016年第四季度，隨著臨床路徑管理工作不斷深入，管理目標隨關聯系數y呈動態變化趨勢，見表3。經過12個季度的循環管理，至2016年第四季度，發現臨床路徑管理病種平均藥費(X5)、變異率(X2)、完成率(X3)始終動態保持在前3位，這也提示管理人員，臨床路徑病種藥占比的管理重點為平均藥費(X5)、變異率(X2)、完成率(X3)。

2 結果

灰色關聯分析法應用后，2014年第一季度與2016年第四季度相比，藥占比由45.84%降至34.08%，經兩相關樣本Wilcoxon 檢驗，P=0.041，差異有統計學意義，如表4。自2014年引入灰色關聯管理模型，臨床路徑管理人員未增加，病種數由2014年的46個增至2016年的111個，增長2.41倍。完成路徑病例數2016年比2014年上漲近10倍，完成例數占出院人數比例由5.43%上升至50.79%，臨床路徑管理病種平均藥占比由44.32%下降至34.44%，全院藥占比由47.21%下降至35.43%，如表5。

3 分析與討論

3.1 灰色關聯分析的應用效果

3.1.1 管理措施的制定有了客觀依據 基于灰色關聯理論的臨床路徑管理模式，每個比較序列指標與參考序列指標的關聯系數г的計算，均來自于每個季度臨床實際數據，客觀、真實，在一定程度上避免了管理者認識的主觀性，使管理措施的制定有了客觀依據，切實實現科學管理。

3.1.2 根據計算結果量化關聯程度，確定管理重點 對全院所有開展臨床路徑管理病種，在每個季度初將上一季度的比較序列指標實際發生值代入灰色系統理論建模軟件，計算出6個比較序列指標與參考序列指標平均住院費(Y)的關聯系數γ，根據γ值的大小排序，排名前3位的指標，在該季度之初即有針對性地采取相關措施。管理目標明確，管理措施有側重。

3.1.3 管理重點突出，節約人力資源 基于灰色關聯理論的臨床路徑管理模式，根據關聯系數γ值的大小排序，排名前3位的指標，優先干預，使管理目標重點突出。該管理模式實現了在一定管理周期內重點管理特定目標，不同的管理周期管理目標隨實際效果不斷調整，管理措施有針對性，避免了人力資源的浪費。

3.2 其他可能影響藥占比的因素

2014年第一季度至2016年第四季度，該院藥占比變化明顯，差異有統計學意義。除本研究中采用的基于灰色關聯理論的臨床路徑管理模式外，還可能與國家逐步取消藥品加成的政策有關。這是本次研究的不足之處，在以后的研究中，將會對混雜因素予以控制。

4 工作展望

基于灰色關聯理論的臨床路徑管理模式在降低藥占比方面取得了一定效果，但國衛體改發〔2015〕89 號《關于印發控制公立醫院醫療費用不合理增長的若干意見的通知》要求，公立醫院藥占比( 不含中藥飲片) 總體應降至30%左右，我們會繼續將灰色關聯分析法在應用中深化，爭取早日達到國家醫改目標要求。

在未來的臨床路徑管理工作中，我們將繼續探索運用灰色關聯的方法，以臨床路徑管理病種變異率作為參考指標，客觀動態地計算相關指標的關聯系數，探索變異相關因素，為合理控制臨床路徑變異提供依據。

[1] 佟建華,陳彥杰.中國醫科大學附屬第一醫院科技論文被SCIE收錄情況分析與對策[J].中華醫學科研管理雜志,2011,24( 2):135-138.

[2] 夏應勇,王立云. 醫院藥占比相關影響因素研究[J].中國藥業,2017,26(10):77-79.

[3] Spath PL.Clinical Paths:Tools for outcomes management[M].Americal Hospital,Publishing Inc,1994.

[4] Graybeal KB, Green M, Mckenna B. Clinical Pathway development. the overlake model[J].NursManage,1993,24(4):42.

[5] 衛生部.醫院管理評價指南(2008 版) [M].北京:中國法制出版社,2008:56-57.

[6] 鄧聚龍.灰色控制系統[M].修改版.武漢:華中理工大學出版社,1993:315-336.

[7] 周繼光,周予矜,蔣 輝，等.影響科室績效的灰色關聯度分析[J].現代醫院管理,2010,35(2):39.

[8] 李 萍,馮鐵男,羅軼瑋，等.灰色關聯方法在評價臨床路徑指標中的應用[J].中華醫院管理,2013,29(7):553.