深圳市醫療質量評價體系探討*

——羅曉瓊 羅樂宣 廖澍華 李 創 李 林 李耀培 鄭 靜 陳 瑤

20世紀80年代以后，我國逐步建立了較完整的醫療質量管理組織體系和醫療規章制度體系。但這些體系的建立忽視了心理、社會醫學服務質量特性以及基礎質量控制和環節質量控制等問題[1]。同時，醫療質量評價指標體系起步較晚，指標不全面，分類較粗，在科學性、客觀性和準確性方面還有待提高[2]。保障醫療安全和持續改進醫療質量，是深化醫藥衛生體制改革的重要內容之一。

深圳于2002年建立了“深圳市醫療服務整體管理與質量控制評估制度”[3]，這一制度促使深圳醫療機構走向質量經營型管理道路。但在具體實施過程中，尚存在諸多問題。為適應深圳經濟快速發展，進一步健全醫療行業監管規范和標準，使之逐步向注重內涵建設、精細化管理的模式轉變，亟待完善醫療質量指標體系，創新醫療質量評價管理機制。

1 現狀分析

自2002年伊始，深圳市衛生行政部門每年組織醫療專家，對全市所有醫療機構進行醫療質量評估。評估情況如下：三級和二級醫院207個評估要素；一級醫院170個評估要素；診所45個評估要素，醫療機構門診部46個評估要素。這套評價體系作為提升醫療質量的管理工具，對深圳市醫療行業質量水平的不斷提高具有重要作用。但隨著醫療機構運營管理的不斷成熟，逐漸凸顯出若干問題。

圖1 深圳市新的醫療質量評價指標體系框架

1.1 指標繁多

受到行政要求、醫院發展實際需求、政策因素等影響，評估指標項目較多，醫療機構需花費較多精力進行指標改進，這不利于醫療質量水平的重點突破和有效改進。指標繁多也使時間、人力等成本花費巨大，評估效率低下。

1.2 缺乏日常監管機制

盡管每年開展質量評估，但是對于醫療行為的日常監控指標仍有欠缺，醫院管理部門尚未建立一個完善的持續性監控指標庫和監管機制。這種評估模式使醫療機構慣于將醫療質量改進作為任務，集中在每年評估開展期間內進行，尚未貫徹到日常行為中。

1.3 偏行政化

醫療質量評估體系由衛生行政部門主導，但未明確市區兩級衛生行政部門和醫療機構在醫療質量改進中的不同職責。某些方面干涉醫療機構內部自控行為，未完全轉變衛生行政部門職能，不能充分放權。

2 構建新的醫療質量評價體系

2.1 方法

收集并分析深圳各醫院2010年-2016年的醫療質量評價結果，并系統比較美國醫療機構認證聯合委員會國際部和國際醫療質量體系[4-5]、澳大利亞醫療服務標準委員會、德國醫療透明管理制度與標準委員會、臺灣醫策會等醫療質量評價標準體系的核心指標，分析各自特點，作為參考[6]。針對目前醫療質量評估體系存在的問題[4-8]，對衛生行政部門人員、醫療質量評價和醫院管理專家進行咨詢，對現有醫療質量評估指標進行篩選和優化。

2.2 評價主體

相關研究表明，大多數國家和地區醫療質量評價體系的評價主體是非政府監管機構[9-12]。為建立長效的醫療質量評估機制，本研究轉變以往衛生行政主管部門在醫療質量評估中的職能，將其由主導職責改為承擔更多監測和管理職責，同時強化公立醫院在醫療衛生服務質量管理中的責任，將大部分反映基礎質量和過程質量的指標改為由醫療機構自控，將需要外部評估的指標委托獨立第三方進行評估，從而形成以第三方為主要評價主體的醫療質量評價制度。第三方作為評估主體，有利于提高評估效率，減少對基礎質量和服務過程的考核次數，加強對結果質量的關注，提升評估工作的規范化、專業化、標準化和精細化水平。

2.3 評價指標

在充分借鑒國內外先進經驗的基礎上，對深圳市歷年指標進行分析、調整和完善，強化薄弱環節和關鍵點，引導醫療機構形成持續改進的機制。指標體系構建主要基于以下原則：(1)遵循持續改進理念。貫徹“PDCA”理念，持續改進醫療質量和安全，形成內在動力。(2)兼顧過程評價和結果評價。結合深圳實際，在篩選指標過程中，盡量淡化較固定的制度或較成熟的基礎評價指標，側重過程評價和結果評價指標，使指標體系更具針對性和實用性。(3)注重指標靈活選擇。分別設計“核心指標”和“可選指標”。核心指標為必須要達到要求的質量指標。

本研究構建的醫療質量創新評價指標體系包括4大部分(見圖1)。一是醫院綜合管理。包括依法執業和社會評價兩個部分。前者必須符合國家標準，在國家醫療衛生法律、法規、規章、診療規范的框架內開展診療活動，由衛生專業技術人員為患者提供診療服務，并有完整的規章制度和崗位職責。后者由醫院定期收集院內、外人員對醫院服務的意見和建議，設計社會滿意度測評指標體系，實施社會評價活動，根據結果不斷改進，持續提高醫院服務質量。二是設立質量與安全管理組織。要求醫院質量管理委員會制定醫院質量與患者安全管理方案，定期研究相關問題，為管理者決策提供支持。三是醫療風險防范和監測管理。醫療質量與安全各環節中，需重點實施風險防范，包括患者識別、危急值處理與報告、手術安全核查、手衛生、藥品使用與管理、患者意外事件報告、醫療安全不良事件處理與報告等。四是醫療質量持續改進。在整體評估指標基礎上，通過專家咨詢建立院前急救和急診、臨床核心制度、臨床路徑、重癥醫學、護理安全、臨床檢驗、病理管理、麻醉管理、醫學影像管理、藥事管理、院內感染控制、輸血管理、科研與教學、病案管理、中醫管理、康復治療管理、信息化等17個業務模塊的醫療質量改進指標體系，兼顧可操作性、前沿性、指導性、科學性與創新性。

2.4 評價方式

2.4.1 制定信息化可行方案 根據指標體系，制定相應信息化監管方案。將指標通過智能化信息系統融入日常質量監管中，采取醫療機構自主上報和第三方實時監測相結合的方式，實現醫療質量評估和管理的智能化、客觀化和常態化，提高評價效率和監管水平。該信息化解決方案具有自動上報評價指標和實時反饋審核、評價結果等功能。

2.4.2 日常動態監管與現場專項評估相結合 在評估方式上重視日常動態質量監管，通過信息化方案對醫療行為實行實時監控。同時將現場評估轉變為問題導向的專項檢查，通過質量管控關口前移來提高評價效能，減輕機構迎檢負擔。

2.5 應用

2.5.1 數據采集 智能化信息系統按照指標體系，分別以年、季、月、周、日為時間段，對監控指標進行數據匯總，通過趨勢分析功能實現對醫療質量的動態監控，出現異常指標時系統自動提醒。同時，利用相關質量統計指標，了解醫療質量狀況，便于醫院、第三方以及衛生行政部門更好地開展質量評價工作。

2.5.2 形成管理閉環 形成基于“PDCA循環”的醫療質量評估指標體系的閉環管理，及時收集整理指標項目，并將問題病例尋出，交由相關科室和第三方進行質量檢查，促進醫療質量評價指標體系的細化和量化，推動醫療質量持續改進。

2.5.3 將外部質量監測常態化 獨立第三方利用系統生成的指標，定期分析質量與安全指標的變化趨勢，衡量各醫院的醫療服務能力與水平，各項指標的達標情況可作為醫院年度績效考核參考。如患者安全類指標，通過各醫院間的橫向比較及醫院自身的縱向比較，可找出醫院管理存在問題及薄弱環節。對于住院患者重返類指標中的兩周內再住院率，以往質量管理部門只能憑經驗來確定，無法按病種進行深度分析，現在可系統生成按科室、按病種的住院重返類指標。

2.5.4 專項現場評估結果作為補充 每年可根據日常評價結果監測的情況，選擇關鍵環節和重點領域開展現場督導和評估。由獨立第三方組織專家對醫療質量日常監測和評估中發現的主要問題進行現場檢查，如院內感染的手衛生執行情況，急診搶救流程和綠色通道情況，醫技部門的“危急值”報告流程等。這些關鍵環節無法通過信息化平臺展現和監測，因此需要現場評估結果作為補充，使醫療質量評估結果更加全面和準確。

3 小結

新的評價體系在改革和完善原有醫療質量評價制度基礎上，強化醫療機構的主體責任，強化結果考核，減少對基礎質量和服務過程的考核次數，采用第三方評價方式，充分利用醫療大數據，客觀、科學、專業地對醫院的綜合實力、臨床專科實力等進行評價。掌握醫療質量指標數據與趨勢，能幫助衛生行政部門以及醫院管理者和醫護人員全面了解各層級臨床醫療質量與安全情況，從而制定明確的改進目標，進一步提升醫療質量管理水平。

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