提早開胸患者術后下床活動時間

——焦健方 樊曉娥 鄭雪梅 高 山 殷江敏

1 主題選定

以權重法對主題評價的5個方面進行打分，得到權重分別為：上級重視度19.37%，可行性20.00%，重要性23.13%，迫切性18.13%，圈能力19.37%。

以評價法+權重法進行主題評價，得分最高的“提早開胸患者術后下床活動時間”被選定為本期活動主題。

為使主題得到更好改善，利用圈能力評估表，從工作年資、學歷、主題改善能力以及品管圈經驗值4方面計算得出圈能力為78.00%。

名詞定義：關于術后早期下床活動目前國內外尚無統一規范。Powers JH[1]將其定義為：一般普通外科手術術后第一天從床上坐起、站立、行走和椅子入座至少2h。Ramifrez JM等[2]在胃腸普外科快速康復指南中將術后下床活動定義為：手術后第一天離床活動，并且至少入座休息6h。在國內臨床實踐中，要求患者一般在術后第2日，根據病情可練習床邊站立。本期活動將下床活動定義為：術后36h內患者在生命體征平穩(心率波動在60次/分～100次/分，竇性律齊，血壓波動在90 mmHg ～140 mmHg /60 mmHg ～90mmHg,血氧飽和度波動在90%以上)的情況下能夠下床行走至少3m或床邊站立至少5min或椅子入座休息至少10min。

衡量指標：下床活動時間。

選題背景：20世紀70年代，美國為促進患者快速康復，提出了干預措施。1997年，丹麥醫生KEHLET正式提出快速康復理念。但迄今為止，ERAS(Enhanced Recorery After Surgery)學會僅發布了關于婦產、結腸、胰十二指腸、直腸膀胱、胃切除等5個相關指南[3-7]，在胸外科方面尚無統一標準。研究表明，術后早期下床活動可以有效減少胸外科開胸手術患者肺部并發癥發生率，降低下肢靜脈血栓風險，確保患者安全[8]。

圖2 患者疼痛原因分析

圖3 患者不愿下床活動原因分析

2 活動計劃擬定(略)

3 現況把握

3.1 改善前相關流程分析(圖1)

圖1 改善前相關流程

3.2 數據收集與結果分析

2016年 3 月 14日-3月27日，圈員利用查檢表在胸外1科共計查檢開胸手術患者下床活動延遲72人次，術后平均下床活動時間為3.16天。

其中，疼痛32人次，不愿下床活動23人次，累計百分比為76.39%，依據80/20原則，為本期活動改善重點。

4 目標設定

目標值設定：開胸患者術后平均下床活動時間為1.28天。

設定理由：目標值=現況值-(現況值×改善重點×圈能力)= 3.16 -( 3.16 ×76.39%×78%)≈1.28。

5 解析

5.1 原因分析(圖2、圖3)

5.2 要因選定

全體圈員對所有末端因素以票選分數5分最高、3分普通、1分最低進行投票打分，根據80/20原則，圈選要因如下：

疼痛要因為疼痛管理理念陳舊，止痛措施不規范，患方知識缺乏，止痛泵使用時間有限，疼痛評估制度不健全，疼痛評估流程不規范，攜帶管道多，疼痛評估不規范。

患者不愿下床活動要因為缺乏宣教工具，康復理念陳舊，患者傷口疼痛，患者知識缺乏，家屬知識缺乏，宣教資料陳舊，下床活動標準不統一，下床活動流程不規范，攜帶管道多。

5.3 真因驗證

全體圈員利用查檢表再次進行數據收集與分析，根據80/20原則，確定7條真因：(1)疼痛管理制度不健全；(2)疼痛評估制度及流程不規范；(3)知識缺乏；(4)止痛措施不規范；(5)傷口疼痛；(6)無下床活動評定標準及流程；(7)缺乏宣教工具。

6 對策擬定

表1 對策擬定

全體圈員針對真因擬定對策，以5分最高、3分普通、1分最低進行投票打分，根據80/20原則，圈選出9條對策，合并相似對策，最終整合為5條對策。見表1。

7 對策實施與檢討

對策一：讓患者掌握疼痛評分法

改善前：患者對術后疼痛不了解，不會自我評估；醫護人員疼痛評估不及時，不能及時給予相應止痛措施。

對策內容：(1)對患者進行術前疼痛健康教育，促其了解疼痛并正確認識，教會其運用疼痛評分工具進行自我疼痛評估；(2)醫護人員根據疼痛評分及時給予相應止痛措施。

效果確認：患者能運用疼痛評分表進行自我疼痛評估，醫護人員能根據疼痛評分結果及時給予相應止痛措施，患者疼痛發生率由83.12%降低到61.21%。

對策二：制定疼痛評估制度及流程

改善前：沒有統一、規范的疼痛評估制度及流程，疼痛評估不及時、不全面。

對策內容：(1)制定規范的疼痛評估流程、評估程序及評估內容；(2)按規范正確進行疼痛評估。

效果確認：患者疼痛評估率達100%。

對策三：制定疼痛管理制度和規范措施

改善前：醫護人員對止痛措施僅限于自身理解及用藥習慣，缺乏統一、規范的疼痛管理流程。

對策內容：(1)對全科護士進行圍手術期疼痛管理培訓；(2)根據疼痛管理辦法，制定規范的疼痛管理流程；(3)根據疼痛管理標準，及時采取相應止痛措施。

效果確認：患者術后疼痛評分由>6分降低到≤3分，24h內疼痛發生頻率及需要止痛藥物均由>4次降低到≤3次，疼痛發生率由61.21%降低到13.48%，患者能夠在無痛狀態下進行功能鍛煉。

對策四：制定下床活動評定標準及作業流程

改善前：無統一、規范的術后患者下床活動標準及作業指導書，不能及時指導患者下床活動。

對策內容：制定術后患者下床活動評定標準及作業流程，按照標準及時指導患者下床活動。

效果確認：患者術后下床活動時間提前1.92天。

對策五：制作康復知識宣教手冊

改善前：患者及家屬缺乏快速康復相關知識，不理解術后早期下床活動的有效性及必要性。

對策內容：制定規范的快速康復知識宣教資料，對患者及家屬進行多模式、多元化宣教。

效果確認：患者及家屬對快速康復知識知曉率由38.1%提升到94.3%，患者術后早期下床時間提前1.92天。

表2 活動檢討與改進

8 效果確認

有形成果：2016年8月22日-9月4日，圈員利用查檢表在胸外1科共計查檢開胸手術患者下床活動延遲15人次，術后平均下床活動時間為1.24天，目標達成率為102.1%，進步率為60.76%。

無形成果：活動后，圈員在品管手法運用、解決問題能力、溝通協調能力、查閱文獻能力、團隊精神、積極性等方面均有所提升。

9 標準化

整理形成4份標準化文件：(1)開胸患者快速康復作業指導書；(2)患者術后早期下床活動流程(圖4)；(3)患者術后下床活動評定標準；(4)胸外科患者疼痛評估流程(圖5)。

圖4 胸外科患者術后早期下床活動流程

圖5 胸外科患者疼痛評估流程

活動結束后，為驗證試運行標準化文件是否有效，全體圈員以月為單位對開胸術后患者繼續進行數據調查，開胸術后患者下床活動時間提前。

10 檢討與改進

活動檢討與改進見表2。

下一期活動主題：降低胸外科肺葉切除患者術后中重度疼痛發生率。

[1] Powers JH.Eyaluation of early postoperative activity[J].Bull N Y Acadmed，1946，22(1)：38-51.

[2] Ramifrez JM，Blasco JV，Roig JV，et al.Enhanced recovly in color-ectal surgery：a multicentre study[J].BMC Surg，2011，11(1)：9.

[3] MS Khan，MBBS，MRCS Mr Marcel gatt，et al.Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols[Z].ASGBI，2009.

[4] Fearon KCH，Ljungqvist O，Von Meyenfeldt M，et al．Enhanced recovery after surgery :a consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection[J].Clinical Nutrition，2005，24 (3)：466-477．

[5] Soop M，Nygren J，Ljungqvist O.Optimizing perioperative management of patients undergoing colorectal surgery: what is new[J].Curr Opin Crit Care，2006，12(2)：166-70.

[6] Guidelines for Perioperative Car for Pancreaticoduodenectomy：Enhanced Recovery After Surgery(ERAS)Society Recommendationa[J].World Journal of Surgery，2013，37(2)：240-258.

[7] A. Feldheiser，O.Aziz，G.Baldini，et al.Enhanced Recovery After Surgery(ERAS) for gastrointestinal surgery[J].Eras and Anaestjesia Considerations，2015(9)：289-334.

[8] 馬玉艷.快速康復理念應用于胸腹腔鏡聯合食管癌根治術圍術期對術后恢復的影響[J].全科護理，2016，14(21)：2228-2230.