基于電子病歷自反饋式質控平臺的實踐應用

——穆榕榕 全 宇 高 興 郭啟勇

信息化建設是推動醫院高速發展的重要手段之一。近年來，國家相繼出臺《電子病歷系統基本規范(試行)》《基于電子病歷的醫院信息平臺技術規范》等文件，旨在規范電子病歷[1]。傳統的病歷主要是依賴人工質控，醫護人員對自我病歷書寫要求較低，主要依賴“事后質控”。而以電子病歷系統為核心，以結構化模板和功能化模塊為質控節點的自反饋式質控平臺，能夠更加全面地對病歷進行質控，規范醫生操作行為，做到“事前質控”，提升醫院病歷質量[2]。

1 自反饋式質控管理

1.1 概念

自反饋管理是指管理者根據系統反饋的信息，通過調整自反饋的相關節點來進行行為管理的模式。自反饋式質控平臺是以網絡、軟件系統、三網合一(有線網、無線網和電話網絡)[3]為基礎，以短信平臺和PDA平臺為手段，以提高醫生工作效率，減少醫院運營成本，實現醫院人財物的閉環管理為目的的平臺。

1.2 特點

1.2.1 自動生成管理數據 自反饋式質控管理的基礎數據主要來自于電子病歷系統。其以結構化的方式對電子病歷系統中所包含的診療信息進行采集，自動生成自反饋式質控平臺管理數據。

1.2.2 形成反饋觸發點 基于電子病歷系統的基礎數據，管理者可根據醫療流程環節中的重要管理要點，在系統中設置自反饋觸發條件，一旦系統在自檢過程中滿足某一觸發條件，就會自動觸發自反饋節點。這種環環相扣的有序管理保證了電子病歷系統的高效、安全運行。

1.2.3 反饋到具體責任人 電子病歷系統與辦公自動化系統中的人員信息相關聯，當電子病歷系統根據自反饋預設條件檢測出病歷缺陷管理以及危急值時，系統會第一時間給相關責任人發送手機短信，且在消息提醒系統電腦端發出提醒，形成自反饋式的管理鏈條。

2 自反饋式質控平臺的建立

2.1 完善電子病歷系統

表1 近5年來甲級病案合格率統計

圖1 2014年-2016年上半年質控短信數量對比

電子病歷既有結構化信息，也有非結構化的自由文本，還有圖形圖像信息[4]。電子病歷數據結構用于規范描述電子病歷中數據的層次結構關系， 即電子病歷從臨床文檔到數據元的逐步分解，或是從數據元到臨床文檔的逐步聚合關系[5]。電子病歷系統記錄了患者的診療過程和病歷信息，而且集成了HIS、PACA、LIS以及手術麻醉等多個系統為一個平臺。集成平臺將患者分散在各個系統中的數據收集到一起，作為自反饋的基礎數據，這也是自反饋質控的源泉。

2.2 制定規則

醫院基于自動質控平臺對全院住院病歷51項內容和門診病歷26項內容進行質控，主要檢查質控項是否填寫，填寫內容是否符合質控標準以及是否及時填寫等。同時，對會診、交接班、三級醫師查房等進行質控。針對檢驗危急值以及重癥患者設立專項質控，對危重患者進行自動評分，對于檢驗結果超過正常值的患者進行重點監控。

2.3 建立自反饋信息反饋鏈條

要實現自反饋式管理，需要有通暢的數據交互信息鏈條來保障。而這種數據信息反饋主要通過醫院有線網絡、無線網絡和電話語音網絡的“三網合一”來實現。建立信息鏈條是實現自反饋式管理平臺運行的通道。

3 效果

3.1 實現了“事前質控”

自動質控平臺可以讓醫務人員在診療過程中逐步適應相應的質控預設點。比如，當醫生給患者開具的診斷中有某項內容符合與傳染病報卡的診斷，自反饋質控平臺會自動填寫傳染病報卡，同時在電子病歷系統中自動生成報卡，并對醫生進行提醒。如發現未在規定時間內填報，則會通過質控平臺給上級醫生發短信進行提醒，這樣就有效減少了漏報情況的發生，真正將缺陷病歷扼殺在搖籃中。

3.2 提高了病案合格率

自反饋式質控平臺可以對病歷全過程進行實時監控。盛京醫院根據《病歷書寫基本規范》《電子病歷基本規范》，在質控平臺中預設質控點，從內容是否按時填寫、填寫是否規范等方面進行自反饋式質控[6]。同時，自反饋式質控平臺可對醫生書寫的病歷內容進行質控。比如，根據患者性別判斷患者是否需要填寫月經史等特殊內容，若為男性患者此部分內容自動屏蔽，避免了錯誤的發生。自反饋式質控平臺對于提升醫院甲級病案合格率具有重要作用。

抽取盛京醫院2011年-2016年上半年的所有病案，甲級病案合格率分別為96.38%、97.22%、98.17%、99.80%、99.84%、99.90%(見表1)。由此可見，電子病歷自反饋質控平臺應用以來，醫院甲級病案合格率逐年提升。這說明自反饋式質控平臺在病歷書寫過程中，可以從根源上防范病歷書寫內容不完整以及時限不合格等問題，對改善病歷質量，提升病案合格率具有重要作用。

3.3 降低了病歷缺陷

自反饋式質控平臺可以在電子病歷中預設好質控項目，每日進行自動檢測，并生成相應的缺陷報表。根據OA系統中綁定的三級醫師信息，將質控結果發到相應的醫生手機或電子病歷消息平臺上。這樣醫生可以及時收到提醒，及時修改缺陷內容。

從自反饋質控平臺發出的質控短信數量可以看到，2014年-2016年上半年同期質控短信數量總體呈下降趨勢，2016年上半年質控信息發送量比2014年同期下降較為明顯，見圖1。

基于電子病歷自反饋式質控平臺的應用，讓醫生可以及時了解病歷缺陷，對提升病歷質量具有重要作用。

4 結語

近年來，隨著數字化醫院的發展建設，數字化管理成為新的管理模式。醫院管理者需要徹底改變傳統的管理模式，變事后管理為全過程的實時監控以及醫療過程的完整管理[7]。隨著電子病歷的廣泛應用，自反饋式質控方式也被推廣，該質控方式以患者為中心，以時間為主軸，從患者入院開始即進行全方位的質控管理，并通過手機短信等方式及時反饋給責任醫生。從數據可以看出，自反饋式質控平臺對提高醫院病案質量，減少問題病歷產生具有重要作用。

[1] 陳金雄．電子病例建設與發展[J]．中國數字醫學，2011，6(5):53-55．

[2] 張曉綱．醫院信息化對醫療質量控制的應用研究[J]．現代醫院管理，2013(2):5-9.

[3] 全 宇．三網合一推動新業務開展和醫療新模式探索[J]．現代醫院管理，2013(2):2-4.

[4] 沈崇德.醫院物聯網應用展望[J]． 中國醫院院長，2013(18):89．

[5] 曲 莎.病案信息的科學化管理—電子病案實施[C].中國醫院協會病案管理專業委員會.第13屆全國病案管理學術會論文匯編.北京，2011:134-137.

[6] 楊霜英,汪春暉.電子病歷質控系統研發與應用[J].中國衛生質量管理,2014,21(5):80-82.

[7] 姜 平,王筱慧,俞 磊.結構化電子病歷與病歷質量控制[J].中國病案,2012,13(1):27-28.