組合式輸尿管軟鏡下手術治療感染性輸尿管上段結石臨床效果及對患者免疫功能、氧化應激水平的影響研究

邵林海

陜西省漢中市中心醫院泌尿外科(漢中723000)

感染性結石由機體能長生尿素酶的細菌產生的磷酸鈣及磷酸銨鎂而形成的結石，該類結石生長迅速，可在短時間內快速充滿腎盂及腎盞；且與非感染性結石者比，感染者病情復發率高疾病致死率及腎功能喪失率均較高，嚴重影響患者生存及生活質量[1]。輸尿管軟鏡碎石技術可通過自然腔植入病灶區域，于直視狀態下進行碎石操作，近似“無創性”，且具有高效碎石取石效率，有望成為成為治療腎結石的“金標準”[2]。但傳統輸尿管軟鏡在治療輸尿管上段結石方面存在一定局限性[3]。組合式輸尿管軟鏡(RIRS)是近年來新興起的泌尿外科治療腎結石或輸尿管結石的技術。報道顯示：該技術對于一期結石清除率高達90%以上[4]。然關于采用何種碎石取石技術治療感染性輸尿管上段結石能獲得更好臨床效果，同時預防感染擴散及降低術后并發癥，尚無定論。鑒于此，就該技術在治療感染性輸尿管上段結石的臨床效果及對患者免疫功能及氧化應激反應水平影響進行分析，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2015年6月至2017年12月期間入住陜西省漢中市中心醫院泌尿外科接受碎石取石治療的患者70例，入選者均接受CT及腎盂超聲靜脈造影檢查，且確診為單側輸尿管上段結石；同時結合經臨床癥狀和微生物檢查實驗室檢查確診為并發上尿道感染。采用隨機數字表法將患者均分為兩組，其中對照組35例(男20例，女15例)，年齡34～66歲，平均(45.38±3.14)歲；結石病程3～8d，平均(5.27±2.26)d；結石直徑(1.36～5.21)cm，平均(3.25±1.63)cm。觀察組35例(男22例，女13例)，年齡32～65歲，平均(45.65±3.07)歲；結石病程3～9d，平均(5.43±2.21)d；結石直徑(1.44～5.78)cm，平均(3.18±1.72)cm。患者入選標準：符合感染性輸尿管結石診斷標準；凝血功能正常；孕婦或哺乳期婦女。排除標準：存在手術禁忌證；術前上尿道感染以完全治愈者；輸尿管畸形者；腎功能嚴重障礙者。兩組患者在性別、年齡、結石病程及直徑大小間對比差異無統計學意義(P>0.05)，能用于組間研究，患者均自愿加入研究，且簽署知情協議書。

2 手術方法 觀察組患者接受全麻，取截石位。首先，植入輸尿管硬鏡，用于探查患側輸尿管，且上行至腎盂部位，以便確認管腔通道是否出現異常，同時明確結石的具體情況；沿硬鏡插入斑馬導絲，之后退出硬鏡；隨后，順著斑馬導絲插入路徑將帶有軟管鞘管的導絲插入結石部位，待導絲到達病灶區域后，拔除導絲的內芯；接著，將輸尿管軟鏡順著鞘管插入病灶區，在軟管鏡直視下進行鈥激光碎石。對照組患者選擇全麻，取俯臥位。首先，在超聲輔助作用下，對患者建立經皮腎擴張通道；隨后置入鞘管；最后采用鈥激光進行碎石。術后兩組患者均給予常規抗感染治療。術后1個月接受KUB復查，結石直徑>4mm，則認為存在結石殘留；否則則視為碎石成功[5]。

3 觀察指標 ① 記錄兩組手術時間及住院時間，計算結石清除率及術后并發癥發生情況；②對比兩組術前術后腎功能指標明膠酶相關脂質運載蛋白(NGAL)、尿素氮(BUN)及血肌酐(Scr)水平變化；③比較兩組術前術后血紅素氧合酶-1(HO-1)、血漿內皮素-1(ET-1)、皮質醇(COR)、人類軟骨糖蛋白(YKL-40)及促血管生成素-Ⅱ(Ang-Ⅱ)含量變化；④測定兩組術前術后免疫功能因子變化情況。

結 果

1 兩組患者手術時間及住院時間對比 見表1。觀察組手術時間明顯長于對照組，而住院時間卻明顯短于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組手術時間及住院時間對比

注：與對照組比，*P<0.05

2 兩組患者結石清除率及并發癥發生情況比較 對照組患者結石一次清除率為91.43%(32/35)，觀察組一次結石清除率為88.57%，兩組在一次結石清除率間比較差異無統計學意義(P>0.05)。對照組圍術期5例患者發生出血，5例術后出現短暫性地熱,1例出現高熱，總并發癥發生率為31.43%；觀察組圍術期發生2例出血，1例高熱，總并發癥發生率僅為8.57%，且明顯低于對照組(P<0.05)。

3 兩組術前術后腎功能指標變化比較 見表2。術前兩組在腎功能指標BUN、Scr及NGAL含量間差異無統計學意義(P>0.05)。手術治療24h后，兩組腎功能指標未出現明顯變化，且兩組指標術后對比亦無統計學差異(P>0.05)。

4 兩組術前術后氧化應激反應水平變化比較 見表3。術前，兩組血清氧化應激反應指標HO-1、COR、ET-1、YKL-40及Ang-Ⅱ水平間無統計學差異(P>0.05)；術后24h時，兩組血清上述氧化應激反應指標值均明顯升高，但觀察組HO-1、COR、ET-1、YKL-40及Ang-Ⅱ水平上升幅度明顯小于對照組(P<0.05)。

表2 兩種手術方式對患者腎功能影響比較

表3 兩組術前術后氧化應激反應程度對比

注：與術前相比，*P<0.05；與對照組比，#P<0.05

5 兩組術前術后免疫功能改善情況比較 見表4～5。術前，兩組機體淋巴細胞亞群CD4+、CD8+、CD3+占比、CD4+/CD8+值及補體C3、IgG、IgM、IgA間差異無統計學意義(P>0.05)；術后24h，兩組免疫淋巴細胞亞群CD4+、CD3+占比及CD4+/CD8+值均明顯增大，CD8+占比明顯下降(P<0.05)，免疫因子補體C3含量明顯降低，IgG、IgM含量明顯升高(P<0.05)，且觀察組淋巴細胞亞群占比、CD4+/CD8+值及免疫因子補體C3、IgG、IgM含量變化幅度明顯強于對照組(P<0.05)。

表4 兩組患者術前術后CD4+、CD8+、CD3+改變情況對比

表5 兩組患者術前術后補體C3、IgG、IgM、IgA改變情況對比

注：與術前相比，*P<0.05；與對照組比，#P<0.05

討 論

感染性輸尿管結石在泌尿系統疾病中并不罕見，該類疾病主要出現在梗阻性輸尿管結石患者中。目前，臨床中關于感染性輸尿管結石病理機制尚未完全清楚，多數學者認為結石上段長期積水、結石與輸尿管之間相互摩擦及炎癥因子的大量分泌等為引發該類疾病的主要因素[6]。感染性輸尿管上段結石治療關鍵在于控制尿路感染，解除梗阻、清楚結石，在恢復輸尿管功能的同時，最大限度保護腎功能[7]。然而目前臨床中對于該類疾病的治療方案有不同看法，部分學者認為：應在控制感染基礎上，實施結石清除術，避免在碎石、取石過程中引發感染上行，從而造成腎感染、感染性休克等病癥發生；而另有部分學者及臨床醫師則持相反觀點，認為炎癥因子分泌及積水形成于感染性結石發生有關，那么單純的抗感染治療，并不能緩解持續積水及炎癥因子所產生的刺激作用，因此應在結石清除后實施抗感染治療。楊立新等研究發現：感染性輸尿管結石患者手術過程中接受持續低壓沖洗可有效降低感染逆行發生率，同時術后依據當地近期感染性輸尿管結石病原菌分布情況分析結果，顆粒選用抗菌藥物，可有效降低術后感染發生率[8]。

隨著醫療基礎研究及科技水平的快速發展，微創手術成為臨床外科手術治療領域的共識。但在感染性輸尿管結石治療中選擇何種微創手術方案有利于患者預后及轉歸，尚無統一意見。傳統的經皮腎鏡取石技術(PNCL)在治療輸尿管上段結石方面效果效果確切，但該操作需穿過腎臟，因此對腎臟損傷較大，而Mini-PNCL通過建立經皮腎擴張通道實施碎石取石操作，可有效降低術中對腎臟的損傷[9]。輸尿管軟鏡碎石在治療腎或輸尿管上段結石方面具有結石清除率高、并發癥發生率低及住院時間短等優勢，且安全性高[10]。此外該技術還可作為體外沖擊波碎石失敗或經皮腎鏡碎石術后殘留患者二次手術的良好選擇；但傳統的一體式輸尿管軟鏡價格昂貴，易損壞，且累積使用時間達3～12.8h就需維修，從而大大限制了其使用范圍[11]。RIRS由攝像頭、光纜及鏡體等部件組裝而成，可隨時進行拆卸更換，且鏡體外存在通道隔離，因此無需做消毒處理，大大降低設備維修成本；該設備采用單根光線技術，像素最高達1萬，成像相對清晰[12]；同時手術操作過程中創傷小，可避免輸尿管鏡對尿道造成損傷，碎石取石效果顯著[13]。

本研究結果顯示：對照組手術時間明顯長于觀察組，而住院時間卻明顯短于對照組。雖然Mini-PNCL在手術時間上短于RIRS方案，但其屬于創傷性治療方案，需建立經皮擴張通道，難免會對腎實質造成一定程度損傷，腎鏡方向調轉時更會加重腎黏膜的撕裂，因此不利于患者預后，因此術后恢復期常，住院時間相對久。Mini-PNCL技術會對輸尿管及腎實質造成不同程度損傷，進而引發感染、出血等并發癥。文獻報道PNCL術后并發癥發生率可達8%～38%[14]。本研究對照組實施Mini-PNCL術后發熱及出血發生率為31.43%，與報道相吻合，且明顯高于觀察組。表明感染性輸尿管上階段結石患者實施RIRS治療可有效提高術后安全性。報道指出：患者術前留置輸尿管支架可有效在控制感染性患者感染擴散方面具有積極作用，同時可有效提高術中進鞘和進進操作的成功率。徐勇杰等報道顯示：在接受組合式輸尿管軟鏡治療的143例上尿道結石患者中有18例術后出現發熱癥狀(12.58%)[5]，而本研究中觀察組術后僅有1例患者出現高熱，分析原因，與患者術前身體免疫功能及基礎合并癥密切相關。

泌尿體統局部手術會直接對患者腎功能產生一定影響。而本研究結果顯示：兩組患者術后24h腎功能指標BUN、Scr及NGAL含量與術前比無顯著改變，且兩組間各指標含量相當，表明兩種手術方案在治療感染性輸尿管上段結石方面均不會對患者腎功能產生明顯損傷。感染性結石患者受病原菌感染及手術雙重刺激，造成機體氧化應激反應激活，從而分泌多種氧化應激反應因子；同時病原菌的感染也會促使機體免疫細胞增殖分化，以對抗病原菌。機體發生氧化應激反應時，HO-1為具有細胞保護功能的應激反應指標。機體受刺激時，HO-1表達水平代償性升高，可有效抑制機體氧化自由基及炎癥介質對細胞的過度損傷。ET-1是反應機體內皮損傷程度的有效標志物，機體受外源性刺激時會發生內皮損傷，同時機體會釋放大量ET-1，以抑制該類損傷。本研究結果顯示：術后24h時，兩組血清氧化應激反應指標HO-1、COR、ET-1、YKL-40及Ang-Ⅱ水平均明顯升高，但觀察組HO-1、COR、ET-1、YKL-40及Ang-Ⅱ水平上升幅度明顯小于對照組。表明兩種手術方案均會引發機體產生強烈氧化應激反應，而RIRS方案所引發氧化應激反應水平明顯低于Mini-PNCL，進一步證實RIRS方案用于感染性輸尿管結石治療對機體創傷小，有助于患者預后。此外，本研究結果還顯示：術后24h，兩組免疫淋巴細胞亞群CD4+、CD3+占比及CD4+/CD8+值均明顯增大，CD8+占比明顯下降，免疫因子補體C3含量明顯降低，IgG、IgM含量明顯升高，且觀察組淋巴細胞亞群占比、CD4+/CD8+值及免疫因子補體C3、IgG、IgM含量變化幅度明顯強于對照組。表明采用先手術，后抗感染治療的方案在增強感染性輸尿管上段結石患者機體免疫力均有明顯功效，且RIRS方案因對機體腎功能損傷及引發氧化應激損傷小等原因，使得觀察組患者機體免疫功能恢復較好，該結果與張良鎖的報道相一致[15]。

綜上所述，RIRS與Mini-PNCL兩種方案在感染性輸尿管上段結石治療安全性方面結果相當，但RIRS方案可通過抑制機體氧化應激反應程度，增強機體免疫功能恢復等途徑，加速患者術后恢復，有效縮短患者住院時間。

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