脊髓型頸椎病MRI T2加權像髓內高信號形態(tài)與頸椎后路手術預后的相關性分析

張景生 張招波 滕曉 林寧 馬寧

脊髓型頸椎病（cervical spondylotic myelopathy，CSM）是一種由于頸椎間盤或椎間關節(jié)退變、骨贅形成壓迫脊髓引起的脊髓功能障礙性疾病。MRI對頸髓具有較高的靈敏度，不僅可以明確頸髓外部受壓的解剖學情況，而且可以明確頸髓內部的病理學變化。Takahashi等[1]首先提出CSM患者MRI T2加權像（T2-weighted images，T2WI）髓內高信號表述。隨后關于頸椎T2WI髓內高信號的報道逐漸增多，多數學者認為髓內高信號可反映頸髓病理變化，且可預測臨床療效[2-5]。目前關于髓內高信號形態(tài)及其術后變化對CSM患者療效的影響尚存爭論。本研究通過分析CSM患者T2WI髓內高信號形態(tài)及術后變化與頸椎后路手術預后的相關性，明確其在CSM預后判斷中的價值。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2014年8月至2016年8月在本院行頸椎后路手術的CSM患者50例，男28例，女22例；年齡44~77（60±5.5）歲。其中頸椎管狹窄癥26例，發(fā)育性頸椎管狹窄合并頸椎間盤突出18例，后縱韌帶骨化及其他6例。頸髓受壓范圍：單節(jié)段5例，2節(jié)段8例，3節(jié)段及以上37例。納入標準：臨床表現為頸痛、雙手握力減退、行走不穩(wěn)、走路踩棉感等典型CSM癥狀，影像學表現為頸椎管狹窄、后縱韌帶骨化或頸椎間盤突出伴椎管狹窄。排除標準：頸椎結核、頸椎骨折脫位、頸椎管內腫瘤、頸椎管內血腫等。根據術前T2WI髓內是否存在高信號分為無髓內高信號組20例，男9例，女11例；年齡44~65（56±3.5）歲；有髓內高信號組 30 例，其中術前髓內高信號為線性18例，男10例，女8例；年齡51~77（63±2.8）歲；術前髓內高信號為局灶性12例，男9例，女 3 例；年齡 48~72（59±2.3）歲。

1.2 治療方法及隨訪 本組患者行頸椎后路單開門椎管成形術38例，行頸椎后路全椎板切除術12例，所有患者手術范圍為C3~7。術后常規(guī)抗炎、脫水治療，所有患者術后無早期并發(fā)癥，出院后以頸托輔助固定。術后隨訪 18~28（23±2.8）個月。

1.3 評價指標 （1）術前、術后1個月行MRI檢查，比較手術前后T2WI髓內高信號形態(tài)變化情況。（2）術前、術后1個月采用日本矯形外科學會（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評分標準評定神經功能。JOA評分改善率（recovery rate，RR）=（術后 JOA 評分-術前 JOA 評分）/（17-術前JOA評分）×100%。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0統計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術前后T2WI髓內高信號形態(tài)變化情況 無髓內高信號組20例患者，術前無T2WI髓內高信號，術后T2WI髓內無新增高信號。有髓內高信號組中，18例線性髓內高信號患者，術前T2WI髓內信號呈線性改變；術后11例出現T2WI髓內高信號范圍擴大，表現為線性長度、寬度增大，2例出現T2WI髓內高信號范圍縮小，表現為線性長度、寬度減小，5例患者T2WI髓內高信號無變化。12例局灶性髓內高信號患者，術前T2WI髓內信號呈局灶性改變；術后8例出現T2WI髓內高信號范圍擴大，表現為局灶面積增大，4例患者T2WI髓內高信號無變化。典型病例手術前后T2WI髓內高信號形態(tài)變化情況見圖1-2。

圖1 患者男，65歲。手術前后MRI檢查所見（a：術前 T2WI線性髓內高信號，累及多個節(jié)段；b：術后T2WI線性髓內高信號，髓內高信號范圍明顯擴大）

圖2 患者女，70歲。手術前后MRI檢查所見（a：術前 T2WI局灶性髓內高信號，累及單個節(jié)段；b：術后T2WI局灶性髓內高信號，髓內高信號范圍明顯擴大）

2.2 手術前后JOA評分比較 有髓內高信號組患者手術前后JOA評分和術后RR均低于無髓內高信號組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。有髓內高信號組中，線性髓內高信號患者手術前后JOA評分和術后RR均低于局灶性髓內高信號患者，差異均有統計學意義（均 P＜0.05），見表 2。

表1 有無髓內高信號CSM患者手術前后JOA評分比較

表2 不同髓內高信號形態(tài)CSM患者手術前后JOA評分比較

3 討論

髓內高信號為頸髓受壓出現的病理變化在MRI上的表現，對于髓內高信號的病理變化大多數學者認為是頸髓受壓部位囊性變、頸髓軟化、灰質壞死及膠質增生[2-3]，代表頸髓不可逆性的病理變化。髓內高信號的出現表明患者臨床癥狀嚴重，且術后恢復率差[4]。本組30例有髓內高信號患者和20例無髓內高信號患者手術前后JOA評分及術后RR比較差異均有統計學意義，結果證實術前有髓內高信號患者的病情比無髓內高信號患者重，術后恢復差，符合髓內高信號為不可逆性病理變化的特征。但是本組線性髓內高信號患者中有2例術后出現線性髓內高信號范圍較術前減小，表明髓內高信號可能存在可逆性的病理變化。分析2例術后髓內高信號范圍減小患者病史，發(fā)病時間分別為6、8個月，其病程相對較短，表明頸髓受壓時間相對較短，其病理變化部分存在頸髓水腫或輕度脫髓鞘改變，若及時行手術減壓后，頸髓水腫可消退，髓內高信號可較術前范圍縮小，患者術后JOA改善亦較好。據此筆者認為髓內高信號是頸髓受壓后出現的病理變化，隨著受壓時間的增加，髓內高信號由初期頸髓水腫等可逆性病理變化逐漸加重為頸髓軟化等不可逆性病理變化，提示對于CSM患者早期及時減壓可達到較好的臨床恢復效果[5-6]。

通過觀察髓內高信號在MRI的形態(tài)特點，發(fā)現髓內高信號形態(tài)主要表現線性和局灶性，其中線性累及多個頸椎節(jié)段，局灶性多累及單個頸椎節(jié)段，線性髓內高信號患者術前JOA評分較局灶性髓內高信號者低。Nouri等[5]報道髓內高信號在MRI上可分為單節(jié)段型和多節(jié)段型，其中多節(jié)段髓內高信號患者的手術效果較差，術后恢復較單節(jié)段髓內高信號差。筆者認為線性髓內高信號的頸髓變性范圍較局灶性髓內高信號廣，影響頸神經節(jié)段多，故其術前神經癥狀重且術后恢復差[6-12]。有髓內高信號組共19例患者術后出現范圍擴大，考慮為缺血再灌注損傷致頸髓高信號范圍擴大，累及頸椎神經節(jié)段增多，從而導致術后神經癥狀恢復不佳[7-11]，但是其具體發(fā)生機制及與臨床癥狀的相關性仍需進一步研究。

綜上所述，術前有髓內高信號CSM患者的病情比無髓內高信號患者重，術后恢復差。其中線性髓內高信號較局灶性髓內高信號術前病情重，術后恢復差。髓內高信號對于CSM預后判斷有一定意義。

4 參考文獻

[1]Takahashi M,Yamashita Y,Sakamoto Y,et al.Chronic cervical cord compression：clinical significance of increased signal intensity on MR images[J].Radiology,1989,173(1)：219-224.doi：10.1148/radiology.173.1.2781011.

[2]Miyazaki M,Notani N,Ishihara T,et al.Surgical outcomes after laminoplasty for cervical spondylotic myelopathy：A focus on the dynamic factors and signal intensity changes in the intramedullary spinal cord on MRI[J].Clin Neurol Neurosurg,2017,162：108-144.doi：10.1016/j.clineuro.2017.10.003.

[3]Kato S,NouriA,Reihani-KermaniH,et al.Post-operative resolution of mri signal intensity changes and the associated impact on outcomes in degenerative cervical myelopathy-analysis of a global cohort of patients[J].Spine,2017,26：1097.doi：10.1097/BRS.0000000000002426.

[4]Sarkar S,TurelMK,Jacob KS,et al.The evolution of T2-weighted intramedullary signal changes following ventral decompressive surgery for cervical spondylotic myelopathy：clinical article[J].J Neurosurg Spine,2014,21(4)：538-546.doi：10.3171/2014.6.SPINE 13727.

[5]Nouri A,Tetreault L,Zamorano JJ,et al.Role of magnetic resonance imaging in predicting surgical outcome in patients with cervical spondylotic myelopathy[J].Spine,2015,40(3)：171-178.doi：10.1097/BRS.0000000000000678.

[6]Uchida K,Nakajima H,Takeura N,etal.Prognostic value ofchanges in spinal cord signal intensity on magnetic resonance imaging in patients with cervical compressive myelopathy[J].Spine J,2014,14(8)：1601-1610.doi：10.1016/j.spinee.2013.09.038.

[7]Morishita Y,Matsushita A,Maeda T,et al.Rapid progressive clinical deterioration of cervical spondylotic myelopathy[J].Spinal Cord,2015,53(5)：408-412.doi：10.1038/sc.2014.137.

[8]Tetreault L,Nouri A,Singh A,et al.An assessment of the key predictors of perioperative complications in patients with cervical spondylotic myelopathy undergoing surgical treatment：results from a survey of 916 AOSpine International members[J].World Neurosurg,2015,83(5)：679-690.doi：10.1016/j.wneu.2015.01.021.

[9]Toktas ZO,Tanrikulu B,Koban O,et al.Diffusion tensor imaging of cervical spinal cord：a quantitative diagnostic tool in cervical spondylotic myelopathy[J].J Craniovertebr Junction Spine,2016,7(1)：26-30.doi：10.4103/0974-8237.176617.

[10]Nakashima H,Yukawa Y,Suda K,et al.Abnormal findings on magnetic resonance images of the cervical spines in 1211 asymptomatic subjects[J].Spine,2015,40(6)：392-398.doi：10.1097/BRS.0000000000000775.

[11]Karadimas SK,Gatzounis G,Fehlings MG.Pathobiology of cervicalspondylotic myelopathy[J].Eur Spine J,2015,24(Suppl 2)：132-138.doi：10.1007/s00586-014-3264-4.

[12]周楊,張玉良,籍劍飛,等.頸椎前路椎體次全切除減壓加植骨融合治療脊髓型頸椎病療效分析[J].浙江醫(yī)學,2013,36(14)：1353-1355.