胸腔鏡手術治療肺曲霉病的效果和術后應激反應情況

蔡仁中 陳獻珊 陳鋒夏

[摘要] 目的 探討胸腔鏡手術治療肺曲霉病的效果和術后應激情況。 方法 回顧性分析2011年2月～2016年9月海南省人民醫院胸外科66例肺曲霉病患者的臨床資料。根據手術方式將患者分為兩組：傳統開放組（36例）和胸腔鏡組（30例）。比較兩組臨床指標、并發癥發生率、疼痛評分情況、術前術后應激反應相關指標等情況。 結果 66例患者均順利完成手術。與傳統開放組相比，胸腔鏡組手術時間更短、出血量更少，術后總引流量較少，術后7、30 d疼痛評分更低，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。而兩組患者術后住院時間，術后1 d天疼痛評分以及術后并發癥差異無統計學意義（P > 0.05）。應激反應指標（皮質醇、前列腺素E2及P物質）比較，胸腔鏡組患者術后第1天和第7天水平均較傳統開放組降低，差異有統計學意義（P < 0.05）。炎性反應指標（CRP、IL-6、TNF-α）比較，胸腔鏡組術后第1天和第7天水平較傳統開放組明顯降低，差異均有統計學意義（P < 0.05）。 結論 對肺曲霉病患者采用胸腔鏡手術具有創傷小、恢復快、術后應激反應的影響較低等特點，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 肺曲霉菌；胸腔鏡；疼痛數字評分法；應激反應

[中圖分類號] R655.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）04（a）-0063-05

[Abstract] Objective To discuss the possibility and safety of video-assisted thoracoscope surgery （VATS） for pulmonary aspergilloma and the postoperative stress reaction. Methods The clinical data of 66 patients with pulmonary aspergilloma in People′s Hospital of Hainan Province from February 2011 to September 2016 were retrospectively analyzed. The patients were divided into two groups according to their operation method including a conventional thoracotomy surgery group （open group， n = 36） and a video-assisted thoracoscope pneumonectomy group （VATS group， n = 30）. The clinical data， complications， NPS and stress reaction-related indicators of the two groups were observed after surgery. Results The operations of all patients were performed successfully. The VATS group was significantly lower than the open group in the operation time， bleeding， total postoperative drainage， the 7th day pain score and the 30th day pain score （P < 0.05）. There were no statistical differences in the time of hospitalization， the 1st day pain score and postoperation complication （P > 0.05）. In stress response indexes （cortisol， prostaglandin E2 and P substance）， the postoperative levels of 1st day and 7th day in the VATS group were significantly lower than those in the open group （P < 0.05）. In inflammatory reaction indexes （C-reactive protein， interleukin 6 and tumor necrosis factor-α）， the postoperative levels of 1st day and 7th day in the VATS group were significantly lower than those in the open group （P < 0.05）. Conclusion VATS for pulmonary aspergilloma， if applicable， may be reliable therapeutic effect， and less impact on the postoperative stress reaction. It is worthy of clinical application.

[Key words] Pulmonary aspergilloma； Thoracoscope； Numeric pain scale （NPS）； Stress response

肺霉菌病是在肺內真菌菌絲、黏液、感染細胞和變異的血性成分形成的綜合體。無論口服還是腔內運用抗真菌藥對肺曲霉病的幫助并不大[1-2]。對于有癥狀的肺曲霉病患者，外科手術治療仍然是一種有效的治療手段[3]，例如完整切除曲霉病肺病灶以及術后病理肺切緣干凈都增加了肺曲霉病患者治愈率。隨著胸腔鏡技術的不斷革新和精煉，胸腔鏡手術可以成為治療肺霉菌病的新選擇。為了更好地評估肺曲霉病胸腔鏡手術效果，本研究回顧性分析了2011～2016年于海南省人民醫院胸外科（以下簡稱“我科”）行肺曲霉病手術患者資料，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2011年2月～2016年9月于我科行手術治療肺曲霉病患者66例的臨床資料。收集患者臨床癥狀、支氣管鏡檢查結果、CT結果（圖1）、手術適應證、手術過程、術后并發癥和術后6個月的隨訪資料。納入標準：①術前通過CT檢查，影像學提示肺曲霉病可能，術后均經過病理檢查證實肺曲霉病。②病變大小局限一葉肺或者可切除的多葉肺。排除標準：①并發惡性腫瘤者；②胸腔鏡組術中因其他因素轉為開胸術者；③出院后不能堅持治療或失訪者。按照手術治療方式分為傳統開放組36例和胸腔鏡組30例，兩組在性別、年齡、發病時間、發病部位、手術方式等一般資料方面比較，差異均無統計學意義（P > 0.005），具有可比性。見表1。

1.2 方法

手術方式：兩組均采用全身麻醉雙腔氣管內插管，健側臥位。傳統手術組于第5或第6肋間做一長10～15 cm的手術切口，同時肋間隙運用肋骨撐開器牽開，運用直視下手術操作，對肺內病灶或者肺葉運用手術切除或者切割閉合器切除。胸腔鏡組選擇第7肋間腋中線做觀察孔，于第4肋間腋前線做主操作孔，長3～4 cm，必要時選擇腋后線或者肩胛下角線做輔助操作孔，長約2 cm，操作過程中盡量避免運用撐開器，肺內病灶或肺葉完全運用切割閉合器切除。兩組術后均用生理鹽水沖洗胸腔。

1.3 觀察指標及檢測

1.3.1 觀察指標 比較兩組患者的手術情況，包括手術時間、術后出血量、術后引流量、術后住院時間等。術后1、7、30 d采用疼痛數字評分法（numeric pain scale，NPS）對全部患者進行疼痛程度評估，疼痛范圍為0～10分，0分代表無痛，10分代表最痛[4]。術前和術后第1天、術后第7天比較兩組患者應激反應指標。包括皮質醇、生長激素、促腎上腺皮質激素（ACTH）、前列腺素E2（PGE2）。術前和術后第1天、術后第7天比較兩組患者炎性反應指標，包括C-反應蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。

1.3.2 檢測方法和試劑 皮質醇、生長激素、ACTH采用化學發光法檢測，CRP運用免疫比濁法測定，PGE2，IL-6和TNF-α采用定量酶標法（ELISA）測定。

皮質醇（批號99830UN17）試劑購置于上海雅培公司，運用雅培I2000儀器檢測。生長激素（批號19942501）、ACTH（批號23582601）CRP（批號217003）試劑購置于上海羅氏公司，運用羅氏601儀器檢測。PGE2、IL-6、TNF-α試劑（批號1510403A）購置于上海賽默飛公司，采用ELX800全自動酶標分析儀（美BioTek）。以上操作均按照試劑盒上操作說明嚴格執行。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 傳統開放組和胸腔鏡組患者相關臨床資料比較

胸腔鏡組與傳統開放組相比，手術時間更短、出血量更少、術后總引流量較少，術后7、30 d疼痛程度更輕，差異均有統計學意義（P < 0.05）。兩組患者術后住院時間以及術后1 d疼痛程度差異無統計學意義（P > 0.05）。傳統開放組術后出現7例并發癥，而胸腔鏡組為3例，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表2。

所有患者術后均經病理確診，給予抗真菌藥物治療（4～6周），合并結核患者聯合四聯抗結核治療6個月。術后患者經6個月隨診均未見復發征象和死亡病例。

2.2 傳統開放組和胸腔鏡組患者術前、術后不同時間應激反應指標比較

傳統開放組與胸腔鏡組術前應激水平相當，差異均無統計學意義（P > 0.05）；術后第1天胸腔鏡組皮質醇、PGE2與傳統開放組比較明顯降低，差異有統計學意義（P < 0.05），術后第7天胸腔鏡組皮質醇、ACTH、PGE2與傳統開放組比較明顯降低，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表3。

2.3 傳統開放組和胸腔鏡組患者術前、術后不同時間炎性反應指標比較

傳統開放組與胸腔鏡組術前炎性反應指標水平相當，差異均無統計學意義（P > 0.05）；但術后第1天、第7天胸腔鏡組炎性反應指標與傳統開放組比較明顯降低，差異均有統計學意義（P < 0.05）。見表4。

3 討論

由于持續高發的肺結核存在，肺曲霉病在臨床上也不少見，手術處理肺曲霉病仍然是胸外科的一項挑戰[5]，特別是在化療后，免疫治療后以及慢性免疫抑制治療的患者，曲霉病菌容易在肺內增殖侵犯導致肺曲霉病。這些患者往往對抗真菌藥物治療效果欠佳，原因可能和藥物難以達到曲霉菌球內和感染病灶不易從支氣管內排出有關[6]。此類患者的臨床癥狀往往以咳血為主，少許患者可以因大咯血而致命（2%～14%）[7]，所以一旦確診肺曲霉病，手術往往是最佳選擇，特別是可以手術的患者[8]。Jewkes等[9]發現，手術患者的5年生存率明顯優于非手術患者（84%比41%）。Afolayan等[10]認為手術結合術后運用抗真菌藥可以獲得更好的療效，特別是20%的肺曲霉患者很快發展成為侵襲性的曲霉病，造成手術難度增加。Kasprzyk等[11]也證實了，即使存在并發癥，手術治療肺曲霉病可以獲得長期的生存期和低復發率。而手術并發癥包括支氣管胸膜漏、肺膿腫、死亡等，所以手術治療往往要選擇有希望治愈或者改善癥狀的患者。

許多研究認為，胸腔鏡手術是比傳統開胸手術更好的手術途徑[12-13]。而相比肺惡性腫瘤患者，肺曲霉病因縱隔擺動、肋間隙狹小及其嚴重的粘連和支氣管與血管旁鈣化的淋巴結等因素都是阻礙胸腔鏡手術的原因[14]。而且如何盡量保存好殘余的肺功能和以及較大程度切除腐生的病變組織，也是胸腔鏡肺曲霉病手術治療的難點之一。Chen等[15]分析了高風險肺曲霉病患者適合胸腔鏡手術的條件：①局部病變的肺曲霉病；②沒有嚴重的肺和胸膜瘢痕；③肺血管中無嚴重的淋巴結腫大。

本研究發現，胸腔鏡治療肺曲霉病和傳統開胸術式相比，在手術時間、術中出血量、術后總引流量上，差異有統計學意義（P < 0.05），表明胸腔鏡組術后預后較佳，而術后住院時間兩組未見明顯差異（P > 0.05），原因可能和患者均為拔管后才出院有關。雖然術后第1天的疼痛評分兩組差異無統計學意義（P > 0.05），但術后7、30 d的疼痛評分兩組差異有統計學意義（P < 0.05）。原因可能是胸腔鏡組切口小，對肋間神經影響小[16]。而兩組術后并發癥并差異無統計學意義（P > 0.05），考慮原因可能是胸腔鏡組因為視野較傳統開放組變大，手術中能量系統分離胸膜內粘連較廣泛，造成損傷更大，術后易出現氣胸和肺膨脹不全[17]，但仍需進一步的大樣本加以證實。

應激反應是肺手術患者出現的全身非特異性反應，主要為多種神經內分泌物質產生或增多。同時產生的神經內分泌物質對炎性因子的分泌起到催化的作用。術后高應激狀態或者長時間處于高應激狀態的會引起患者機體損傷。手術創傷越大，機體的應激反應程度越高，所以應激反應指標可以作為衡量術后康復的關鍵指標[18]。本研究發現，相比傳統開放組，胸腔鏡組治療肺曲霉病產生的應激物質水平均有不同程度降低。同時，在炎性反應指標方面，胸腔鏡組術后第1天、第7天CRP、IL-6、TNF-α水平較開放組低。提示胸腔鏡手術患者引起急性創傷反應和應激反應更低，對免疫內環境影響較小，炎癥介質產生較少，也進一步證實胸腔鏡治療肺曲霉病術后恢復得更好[19]。

筆者對于手術的思考：①廣泛粘連是幾乎所有肺霉菌病患者都存在的，但在胸腔鏡下分離粘連較開放手術的容易，原因可能因為胸腔鏡擴大了視野有利于超聲刀和電刀的使用，尤其是在肺裂無法分離和肺門結構紊亂的情況下[20]。②胸腔鏡下操作的更加細致可以避免減少術后肺漏氣，肺膨脹不全以及減少感染病菌的擴散。

目前仍有采用藥物治療和支氣管鏡下等方法治療肺霉菌病[7]，但無論肺霉菌病是單純型還是復雜型，手術仍是最好的治療方式選擇，其中胸腔鏡下治療肺霉菌球病是一種安全和有效的治療手段[21]。但胸腔鏡手術治療肺曲霉病長期的效果仍然需要大型研究進一步加以證實。

綜上所述，手術是治療肺曲霉病的一種有效手段，胸腔鏡手術治療肺曲霉病有更加安全、創傷小、應激反應小和預后好的優點，值得在臨床工作中更廣泛運用。

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