嚴重產后出血并發急性腎損傷患者的甲狀旁腺激素變化的臨床意義*

劉成，鄒琪，趙飛

（蚌埠醫學院第一附屬醫院 重癥醫學科，安徽 蚌埠 233000）

近年來，在腎功能不全領域中，甲狀旁腺激素和鈣磷的研究較為廣泛，主要集中在慢性腎衰竭[1]，但筆者在臨床工作中發現，嚴重產后出血并發急性腎損傷（acute kidney injury, AKI）的患者其甲狀旁腺激素不同程度升高，具體原因仍不確定。隨著對急性腎損傷的認識的逐步加深，診斷和分級的進一步簡化，甲狀旁腺激素和鈣磷在急性腎損傷中的變化仍不清楚[2]。本研究觀察甲狀旁腺激素在產后出血并發急性腎損傷中的變化規律，初步了解其升高的意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采用前瞻性對照研究，選取2014年6月-2016年6月入住蚌埠醫學院第一附屬醫院重癥加強護理病房（intensive care unit, ICU）中嚴重產后出血并發急性腎損傷患者相關資料。

1.2 入組標準和排除標準

1.2.1 AKI診斷標準采用KDIGO推薦的定義①48 h內血肌酐（serum creatinine, Scr）升高超過26.5 μmol/L（0.3 mg/dl）；②Scr升高＞基線1.5倍，確認或推測 7 d內發生；③尿量 ＜0.5 ml/（kg·h），且持續＞6 h。

1.2.2 排除標準 ①慢性腎臟疾病；②合并其他臟器衰竭；③各個部位的感染或尿路梗阻；④心肺復蘇術后；⑤自動出院或死亡；⑥甲狀腺和甲狀旁腺疾病。

1.3 臨床處理措施

1.3.1 入組患者均予以止血 ①使用縮宮素、卡絡磺鈉，使用3～5 d；②預防感染（用二代頭孢類抗生素，使用3 d）；③抗休克（用去甲腎上腺素維持血壓，并逐漸停用），保護多臟器功能，補充白蛋白（白蛋白≥30 g/L停止補充白蛋白），輸血（血紅蛋白≥70 g/L停止輸血）等對癥支持處理，避免使用對腎臟有損害的藥物，必要時使用連續性腎替代（ontinuous renal replacement therapy, CRRT）治療。

1.3.2 治療好轉標準 ①停用升壓藥物；②停用機械通氣；③血紅蛋白≥70 g/L；④白蛋白≥30 g/L；⑤出血停止；⑥無感染發生。

1.4 數據收集

1.4.1 一般資料收集 年齡、總出血量及去甲腎上腺素（norepinephrine, NA）的總用量。

1.4.2 臨床資料收集 治療好轉前后的肌酐（creatinine, Cr）、 血 鈣（ionized calcium, iCa2+）、 血 磷（phosphorus, P）、急性生理與慢性健康（acute physiology and chronic health evaluation, APACHEⅡ）評分。

1.4.3 特殊資料收集 治療好轉前后的甲狀旁腺激素（parathyroid hormone， PTH）。

1.5 統計學方法

數據分析采用SPSS 16.0統計軟件，采用單因素方差分析，χ2檢驗、配對t檢驗和Pearson相關性分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者的一般資料收集

共收集符合條件患者80例，年齡（30.5±4.2）歲，患者總出血量、去甲腎上腺素總用量、APACHEⅡ評分、肌酐、原發病、止血方式及AKI分級。見表1。

2.2 患者入院時各項參數的對比

將嚴重產后出血并發急性腎損傷患者根據AKI分級分成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組，分別有23、34和23例，3組原發病和止血方式差異無統計學意義（P＞0.05），而年齡、總出血量、Cr、APACHEⅡ評分及PTH比較，差異有統計學意義（均P=0.000），而iCa2+和P差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 患者好轉轉出ICU的各項參數對比

3組患者APECHEⅡ評分比較差異有統計學意義（P＜0.05）。Cr和PTH 差異有統計學意義（P=0.000），而在iCa2+和P差異無統計學意義（P＞0.05）（見表3）。3組患者治療前后Cr、APACHEⅡ評分、iCa2+、P以及PTH差異均有統計學意義（P＜0.05）（見表4）。

表1 患者的一般資料

表2 入院時相關數據比較

2.4 Cr、PTH和iCa2+與APACHEII評分的變化趨勢

將患者入ICU時APACHEⅡ評分大小分成3組，即15～20分組、20～25分組和＞25分組，隨著APACHEⅡ評分越高，Cr和PTH越大，3組間差異有統計學意義（均P=0.000），而iCa2+則差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表3 患者好轉后轉出ICU時相關數據比較 （±s）

表3 患者好轉后轉出ICU時相關數據比較 （±s）

注：?與AKI Ⅰ級組比較，P ＜0.05

組別 Cr/（μmol/L） APACHEⅡ評分/分 iCa2+/（mmol/L） P/（mmol/L） PTH/（pg/ml）AKI Ⅰ級組（n =23） 91.60±17.70 8.30±2.10 1.01±0.05 1.00±0.16 50.30±16.60 AKIⅡ級組（n =34） 132.50±23.20 9.90±2.70? 1.01±0.04 1.07±0.13 71.60±20.60?AKIⅢ級組（n =23） 125.20±15.30 9.60±1.40? 0.98±0.07 1.09±0.17 70.50±32.10?F值 34.416 4.033 1.529 2.385 5.518 P值 0.000 0.022 0.223 0.099 0.000

2.5 各指標相關性分析

根據Pearson法計算，PTH分別與APACHEⅡ評分、Cr呈正相關（P=0.000），而PTH與iCa2+無相關（P＞0.05）。見表6。

表4 患者好轉前后相關數據比較

表5 APACHEⅡ評分大小相關數據變化 （±s）

表5 APACHEⅡ評分大小相關數據變化 （±s）

組別 Cr/（μmol/L） PTH/（pg/ml） iCa2+/（mmol/L）15～20 分組 166.40±17.30 79.30±10.80 0.90±0.11 20～25 分組 255.60±35.40 133.60±24.10 0.88±0.10＞25分組 472.40±61.20 188.20±42.70 0.87±0.11 F值 244.3 59.781 0.101 P值 0.000 0.000 0.751

表6 PTH與APACHEII評分、Cr和iCa2+相關性分析

3 討論

AKI是臨床常見的綜合征，發病率較高，尤其在ICU中[3-4]，是終末期腎病的一個重要危險因素[5]，也是影響和決定重癥患者預后的關鍵因素之一[6]。隨著對AKI逐步認識的加深，以及診斷分級不斷更新，AKI診斷的敏感性也得到提高。

3.1 產后出血與AKI關系

臨床AKI的發生率比較高，MEDVE等[7]研究表明，ICU中AKI患者64.3%來自于外科，而本院ICU接收各種病因導致嚴重產后出血的患者較多，由于此類患者出血量較多，休克糾正所需時間偏長，導致發生AKI的風險加大，根據本研究提示，總出血量的多少是該類患者并發AKI的危險因素，也與AKI的嚴重程度有關，甚至決定患者的整體病情的嚴重性，同時觀察到AKI 3組有不同程度的APACHEII評分，而AKI 3組間iCa2+和P差異無統計學意義，可能與在嚴重產后出血時產科醫師予以平衡液擴容補液有關。AKI 3組間的總NA用量差異無統計學意義，說明NA的總用量對患者并發的AKI的嚴重程度影響不大，與近年來，NA在救治休克患者中的地位逐漸升高[8]，NA有改善休克患者微循環作用[9]，對腎功能影響不大[10]的觀念保持一致。

3.2 PTH和iCa2+、P的關系

在慢性腎功能不全的領域中，PTH和iCa2+及P之間的關系研究比較多[1]，而AKI的研究很少，臨床中該類患者入住ICU時的PTH存在不同程度的升高，本研究結果表明，AKI 3組間PTH均不同程度升高，而且隨著AKI分級不同，3組的PTH差異有統計學意義，進一步觀察發現患者病情好轉出ICU時，其PTH均較入院時降低，但AKI 3組間差異有統計學意義，而iCa2+及P也糾正到正常值，其3組間差異無統計學意義，筆者發現患者雖然好轉出ICU，但是AKIⅡ和Ⅲ級的腎功能仍未恢復正常，但AKI I級的腎功能接近正常，所以PTH差異可能與之有關，通過統計學分析，PTH變化趨勢和iCa2+及P無關，進一步將PTH和血鈣離子做相關性分析，提示兩者無相關性（P＞0.05），PTH的升高與該類患者的血中鈣磷水平的變化關系不大。

3.3 PTH和病情嚴重程度、AKI分級的關系

本研究結果顯示，AKI 3組患者的PTH和APACHEⅡ評分差異有統計學意義，經過綜合治療后，該類患者隨著病情好轉，腎功能改善，上述指標均有改善，同時在轉出ICU時3組間的APACHEⅡ評分、PTH和Cr差異有統計學意義，但是該3個指標的趨勢具有高度一致性，根據APACHEⅡ評分大小進一步做相關數據比較，發現隨著APACHEⅡ評分越高，血中的Cr和PTH的水平也越高，筆者認為PTH、Cr和APACHEⅡ評分可能存在相關性，通過兩兩相關性分析，PTH的高低與APACHEⅡ評分、Cr大小呈正相關，因本研究排除合并其他臟器衰竭的患者，所以腎功能的程度能直接決定患者整體的病情嚴重程度，所以患者PTH的變化與病情嚴重程度有關，筆者認為PTH的變化和機體對其的調節失調有關。

綜上所述，嚴重產后出血并發急性腎損傷的患者可以出現PTH的升高，但是PTH對iCa2+及P的調節，以及iCa2+及P對PTH的反饋均無影響，PTH的變化與此類患者的病情嚴重程度和病情的變化有關系。本研究存在以下幾個不足之處：①樣本量較小；②本研究未納入產后出血腎功能正常的患者，同時也排除該類患者中預后不佳，故研究結果存在一定的局限性；③本研究中均是低血容量導致的前負荷降低的腎前性的患者，對于腎性和腎后性的患者PTH的變化仍不清楚；④本研究中無APACHEⅡ評分＜15分的患者，對APACHEⅡ評分＜15分的患者PTH水平及變化仍不清楚；⑤PTH和病情嚴重程度有關，那么下一步觀察可以在APACHEⅡ評分＜15分的各類重癥患者中進行，以了解PTH升高的原因。

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