不同吻合位置在胸腹腔鏡食管癌切除術中的應用

呂靜，趙長明，薛楊，洪瀾，譚程，孫小康

（四川省德陽市人民醫院 心胸外科，四川 德陽 618000）

食管癌（esophageal carcinoma, EC）是常見的消化道惡性腫瘤，外科手術是首選的治療手段。隨著外科手術技術的不斷進步，EC外科手術切除率達90%～97%，整體死亡率＜3.5%，5年生存率為30.0%～55.5%。但患者術后并發癥發生率仍較高，其中吻合口瘺的發生率為6.3%～20.5%[1-3]。臨床眾多胸外科醫師往往關注EC手術的吻合方法、手術方式等，對吻合位置并未特別注意，醫師多數會基于個人喜好或習慣來選擇吻合位置[管狀胃前壁、管狀胃后壁及管狀胃側壁（胃底大彎側）]。本文通過總結分析EC手術患者的臨床資料，探討不同吻合位置在EC切除術中的應用效果及并發癥發生情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年3月-2017年4月該院收治的336例EC患者資料，根據術中管狀胃吻合口的位置分為前壁組、后壁組及側壁組（胃底大彎側）。前壁組118例。男性112例，女性6例；年齡38～73歲，平均58.64歲；腫瘤病變位于食管上段22例，中段59例，下段37例。后壁組106例。男性102例，女性4例；年齡35～75歲，平均54.43歲；腫瘤病變位于食管上段9例，中段68例，下段29例。側壁組112例。男性114例，女性8例；年齡39～72歲，平均56.62歲；腫瘤病變位于食管上段15例，中段62例，下段35例。手術均由同級別醫師完成，術后隨訪12個月，所有患者術前均簽署知情同意書。

1.2 方法

患者均采用全身麻醉，雙腔氣管插管，根據具體病情選擇全腔鏡或胸腹腔鏡輔助下經右胸、腹、頸 3切口行EC切除。按手術原則常規游離食管，切斷胃網膜左動脈、胃短動脈及胃左動脈，保留胃網膜右動脈弓、靜脈及胃右動脈1、2支，應用TLC 75 mm切割閉合器（美國強生公司）制作管狀胃，清掃區域淋巴結。食管-胃吻合時均采用端側吻合法，根據管狀胃吻合口的位置（見圖1～3），分別按以下方式進行：①前壁吻合。管狀胃沿食管床推送至食管后上方，使管胃與食管重疊4～6 cm，選擇管胃前壁距頂端約3 cm為吻合位置，“三葉鉗”固定。分層切開管狀胃漿肌層、食管肌層，胃前壁漿肌層與食管后壁肌層5-0細絲線間斷縫合4、5針固定；切開食管、胃黏膜層，對合整齊，予以5-0可吸收線連續縫合黏膜層；吻合口前緣胃壁漿肌層與食管肌層5-0細絲線間斷縫合4、5針固定；再間斷“U”形褥式縫合胃漿肌層及食管肌層，包埋吻合口，處理胃殘端。②后壁吻合。管狀胃沿食管床推送至食管前上方，使管胃與食管重疊4～6 cm，選擇管胃后壁距頂端約3 cm為吻合位置，“三葉鉗”固定。分層切開管狀胃漿肌層、食管肌層，胃后壁漿肌層與食管后壁肌層5～0細絲線間斷縫合4、5針固定；余步驟同前。③側壁吻合。管狀胃沿食管床推送至食管旁，使管胃與食管重疊4～6 cm，選擇管狀胃側壁（胃大彎無血管區附近）距頂端約3 cm為吻合位置，“三葉鉗”固定。分層切開管狀胃漿肌層、食管肌層，胃側壁漿肌層與食管后壁肌層5-0細絲線間斷縫合4、5針固定；余步驟同前。

圖1 前壁吻合口

圖2 后壁吻合口

圖3 側壁吻合口

1.3 術后治療

所有患者術后均進行腸內營養，術后1周行上消化道碘海醇造影排除吻合口瘺后，開始按術后飲食管理原則進食。以術后12個月為隨訪周期。

1.4 觀察指標

觀察指標有手術時間、吻合時間、術中出血量及術后住院時間，并發癥發生率（吻合口瘺、吻合口狹窄、殘端瘺或胸胃瘺、反流性食管炎及切口感染等）。

1.5 統計學方法

數據分析采用SPSS 17.0統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，計數資料以率（%）表示，并發癥發生率采用χ2檢驗；采用方差分析，兩兩比較采用SNK-q法比較，P＜0.05為差異有統計學意義。多組總體χ2檢驗水準為0.05，3組間兩兩比較，檢驗水準為0.0125。

2 結果

2.1 3組各項指標比較

3組術后住院時間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；3組在其他各項指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。側壁組的術后住院時間均較前壁和后壁組短。見表1。

2.2 3組并發癥發生率比較

3組之間比較，吻合口狹窄率、反流性食管炎差異無統計學意義（P＞0.05），在吻合口瘺發生率、切口感染率及殘端瘺或胸胃瘺差異有統計學意義（P＜0.05）（見表2）。進一步兩兩比較，在吻合口瘺發生率、切口感染率及殘胃瘺方面前壁組和后壁組比較差異無統計學意義，而側壁組與后壁組比較差異有統計學意義（校正檢驗水準P＜0.0125）。側壁組與前壁組在切口感染方面，差異有統計學意義。見表3。

2.3 3組死亡率比較

前壁組死亡5例（4.24%），后壁組死亡4例（3.77%），側壁組死亡1例（0.89%）。前壁組死亡5例（4.24%），后壁組死亡4例（3.77%），側壁組死亡1例（0.89%），3組比較差異有統計學意義（χ2=8.721，P＜0.05）。

表1 3組各項指標比較 （±s）

表1 3組各項指標比較 （±s）

組別 手術時間/min吻合時間/min術中出血量/ml術后住院時間/d前壁組（n =118） 135.0±6.1 35.0±2.8 104.0±6.4 14.9±5.5后壁組（n =106） 141.0±7.6 31.0±4.3 110.0±5.7 15.6±4.3側壁組（n =112） 138.0±5.8 32.0±3.6 108.0±8.3 10.2±1.4 F值 1.731 1.264 0.893 16.705 P值 0.124 0.171 0.382 0.006

表2 3組并發癥發生率比較 例（%）

表3 3組吻合口瘺、殘端瘺或胸胃瘺、切口感染發生率比較

3 討論

EC切除手術作為EC的重要治療手段，術后吻合口并發癥的高發生率一直讓胸外科醫師困惑。盡管采用多種不同手段（如手工吻合、器械吻合等），但吻合口并發癥發生率達10%～27%[4]。因食管和胃的組織及解剖結構有差異，胃-食管吻合相比胃-腸吻合的吻合口瘺發生率更高[5]。RUOL等[6]通過多中心研究表明，吻合口能順利愈合有3個要素（吻合口張力、吻合技術及吻合口血供）。國內眾多學者在降低術后并發癥均從吻合方式及吻合技術研究入手，特別是吻合器的大量使用，使吻合口瘺的發生率降低。使用吻合器完成吻合有利于縮短手術時間，使醫師能更順利完成EC手術。但HONDA等[7]通過大樣本對比研究表明，使用吻合器僅對尚在學習曲線上升階段的醫生有降低吻合口瘺發生率的意義，對經驗豐富的醫師并無區別。

本研究所采用的吻合方式都是三葉鉗輔助手工分層吻合術，該吻合方式已在臨床取得良好效果[8]。通過在相同吻合方式下對比不同吻合位置[前壁、后壁及側壁（胃底大彎側）]，筆者得出如下結論：不同位置的吻合在手術時間、吻合時間及術中出血量方面均無差異，側壁吻合的吻合口瘺發生率、殘端瘺或胸胃瘺及切口感染率均比前壁和后壁吻合低，術后總住院時間、死亡率也有降低；但術后吻合口狹窄、消化道反流等并發癥并無差異；前壁吻合和后壁吻合各項觀測指標無差異。其中側壁組的2例吻合口瘺發生在術后第10、12天，究其原因是未遵醫囑，患者擅自進食粗硬食物（水果）所致。側壁組術后的住院時間及進食時間均優于前壁和后壁組，這得益于側壁吻合降低術后吻合口并發癥發生率。

筆者在術后做胃鏡檢查時發現前壁組和后壁組的瘺并不僅發生于吻合口的位置，共有13例患者瘺發生于胃殘端，而吻合口卻愈合良好；而側壁組無一例發生殘端或胸胃瘺。殘端或胸胃瘺的臨床癥狀幾近相似，臨床報道大多均未將其區分。袁勇[9]研究證實，瘺的原因是因管狀胃遠端缺血所致，與醫師的吻合技術并無密切相關。YUAN等[10]也報道胃缺血事件與吻合口瘺、胃壞死及胸胃瘺密切相關。因此防止管狀胃遠端缺血壞死才是減少瘺的重點。本研究中的側壁吻合組，無一例發生因缺血壞死引起的瘺。筆者分析原因，因側壁吻合保護前壁和后壁的黏膜下的血管網，使血流能順利到達胃殘端及吻合口周圍，使各縫合切緣均有充分的血供、愈合，從而避免吻合口瘺和殘胃瘺。本研究的不足之處在于收集樣本量相對較少，但在后期臨床工作中，通過增加病例數量或聯合多醫學中心納入更多病例，提高樣本含量，進一步驗證本實驗結論。

隨著外科手術技術進步及器械的優化發展，吻合技術已得到很好的解決。而影響吻合口愈合的血供因素值得筆者更多探討。本研究通過以管狀胃吻合位置為切入點分析不同吻合位置對EC手術愈后的影響，其實質就是強調血供因素的重要性。筆者總結其要點在于：①優化管狀胃制作。形狀最好以吻合口近端稍粗、遠端稍細及上寬下窄的球棒狀管胃為宜，近端寬4.0～4.5 cm，遠端寬3.0～3.5cm。這樣既能有粗管狀胃的良好血供，又能兼顧細管狀胃更長、張力更小、反流更輕的優點；而吻合口瘺發生率方面，粗細管狀胃相比較則并無差異[11]。②吻合位置選擇。在吻合時應首先考慮血供條件，選擇側壁為吻合位置，充分保證吻合口各切緣的血供，有利于術后愈合。③保證胃殘端及胸腔胃良好血供。要點在于吻合時充分保留吻合口平面管狀胃前壁及后壁的正常組織，因為其黏膜下血管網為吻合口近端及胃殘端的血供來源。現鮮有報道EC術后的胸胃壞死或瘺的發病率[12]，但SCHUCHERT等[13]研究200多例胸腔鏡EC切除患者，總結有約3.2%的患者發生胃壞死。所以在防止吻合口并發癥的同時，也要注重避免管狀胃的缺血壞死。

綜上所述，在胸腹腔鏡聯合EC切除食管-胃端側吻合術中，筆者選擇在管狀胃側壁吻合，降低吻合口并發癥的發生率。該技術能有效保證吻合口的安全性，特別是術后吻合口瘺、殘端瘺或胸胃瘺及吻合口感染等，具有很好的推廣應用價值。

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