磁共振胰膽管水成像對膽管變異評估的臨床價值研究

李奇　董爽　胡明成

[摘要] 目的 分析膽管變異磁共振膽胰管成像（MRCP）的影像表現，探討MRCP對膽道變異的臨床價值及意義。方法 回顧性分析2014年10月～2017年10月300位行MRCP患者影像分析膽系結石與膽管變異的相關性，另分析經皮穿刺造影（PTC）或內鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）證實的29例膽管異常MRCP的特異性與靈敏性。 結果 以PTC或ERCP為標準來分別判定超聲、CT及MRCP檢查膽管變異結果，三者靈敏性及特異性分別為：81.82%及57.14%、92.00%及50.00%、92.59%及100.00%。MRCP診斷膽管變異的靈敏性及特異性高于超聲及CT檢查，與超聲檢查靈敏性結果無明顯差異。膽囊、膽囊管結石的情況膽囊管變異患者發生膽囊、膽囊管結石的概率較高，差異有統計學意義（χ2=8.480，P<0.05）。 結論 MRCP對膽管變異診斷具有較高的準確性，且對臨床治療有重要的指導意義。

[關鍵詞] 膽管變異；膽系病變；超聲；CT；磁共振成像；MRCP

[中圖分類號] R445.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）09-0124-03

Clinical value of magnetic resonance cholangiopancreatography in evaluating bile duct abnormalities

LI Qi1 DONG Shuang2 HU Mingcheng1 LI Hongyi1 XING Jian1 REN Chunhui1 LIU Xinliang1 SUN Jiping1

1.Department of Magnetic Resonance，Hongqi Hospital Affiliated to Mudanjiang Medical College，Mudanjiang 157011， China；2.Department of Ultrasound，Hongqi Hospital Affiliated to Mudanjiang Medical College，Mudanjiang 157011， China

[Abstract] Objective To analyze the imaging findings of magnetic resonance cholangiopancreatography（MRCP）in bile duct and to explore the clinical value of MRCP in biliary tract abnormalities. Methods The correlation between gallstone and bile duct abnormalities in 300 patients undergoing MRCP from October 2014 to October 2017 was retrospectively analyzed. We also analyzed the specificity and sensitivity of MRCP in 29 cases of bile duct abnormalities confirmed by percutaneous transhepatic cholangiography（PTC） or endoscopic retrograde cholangiopancreatography（ERCP）. Results The results of bile duct abnormalities by ultrasound， CT and MRCP were judged by PTC or ERCP. The sensitivity and specificity of the three methods were 81.82% and 57.14%， 92.00% and 50.00%， 92.59% and 100.00%， respectively. The sensitivity and specificity of MRCP in the diagnosis of bile duct abnormalities were higher than that of ultrasound and CT. There was no significant difference between MRCP and ultrasound. Gallbladder， cystic duct stones in patients with cystic duct abnormalities were higher and the difference was statistically significant（χ2=8.480， P<0.05）. Conclusion MRCP has high accuracy in the diagnosis of bile duct abnormalities with important significance for guiding in clinical treatment.

[Key words] Bile duct abnormalities； Biliary disease； Ultrasound； CT； Magnetic resonance imaging； MRCP

近年來隨著由于膽石癥、膽胰腫瘤等疾病引起的膽系梗阻性疾病發病率逐年升高，膽道手術量亦呈現出逐年上升的趨勢，但由于手術導致的術后并發癥（膽道損傷、出血及膽汁瘺等）也呈現出增高的表現[1，2]，除對術者提出了較高的要求，術前對膽道系統全面的評估也有重要意義。傳統意義上，內鏡引導下逆行性胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）或經皮穿刺造影（percutaneous transhepatic cholangial，PTC）是膽道系統成像的金標準[2]，前者對這一檢查往往對操作者要求具有較高技術水平，而檢查完成后常會出現急性胰腺炎、消化道穿孔及膽系感染等嚴重并發癥的出現；后者由于其操作繁瑣且患者接受電離輻射劑量較大，臨床上往往作為治療手段應用。磁共振胰膽管水成像技術（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）是近年來臨床應用較為廣泛的胰膽管成像技術，其具有無創、無需造影劑的引入、無電離輻射及檢查后無不良反應等特點，本研究回顧性分析患者MRCP影像資料，探討其臨床價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014年10月～2017年10月間臨床考慮膽系病變行MRCP檢查300例患者，其中男176例，女124例，年齡19～73歲，平均（42.00±8.91）歲，經PTC或ERCP檢查證實的存在膽管變異患者29例，并回顧性分析29例患者的超聲、MRCP及CT檢查影像資料，患者檢查前排除造影劑檢查禁忌證，且該研究已經相關醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 MRCP檢查：應用Philips公司的Ingenia 3.0T超高場MR掃描儀，掃描時使用其配套的體部相控陣線圈及呼吸門控檢測設備。掃描序列包括不同方向的3軸平面定位、冠狀面及軸面真實穩態自由進動序列。超聲檢查：患者接受Philips HD 彩色多普勒超聲診斷儀檢查，采用專用凸陣式探頭，頻率選擇3.0～3.5 MHz（注：肥胖患者選用2.5MHz），腸氣較多患者，排除禁忌證后可灌腸排便后接受檢查。CT檢查：掃描采取東芝公司64排螺旋CT機，掃描條件：管電壓為120 kV，管電流為200～400 mA，螺距為1.375，掃描層厚：0.625 mm。掃描范圍需包括整體肝臟至十二指腸大乳頭膽管人口。掃描過程中囑患者屏氣約需10 s。掃描完成后行圖像后處理。

1.2.2 圖像處理及分析方法 超聲檢查選擇兩名資深副高職及以上職稱醫師進行診斷；兩名資深影像學副高職及以上職稱醫師對所有MR及CT圖像主要對原始圖像后處理，對病灶部位、大小、形態、范圍、比鄰關系等觀察，進行雙盲法閱片診斷，當診斷意見發生不一致時，需要經討論后得出統一結論。

1.3 觀察指標

患者分別以PTC或ERCP檢查為金標準，對比觀察患者膽道變異在超聲、MRCP及CT檢查中的靈敏性及特異性指標的觀察；觀察膽系結石與膽管變異的相關性。

1.4 統計學方法

分別統計不同檢查方法所顯示的病灶情況，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。以PTC或ERCP作為診斷金標準，分別計算CT、MRCP及超聲多普勒診斷膽道變異的特異性及靈敏性，判斷一致性程度用Kappa值進行分析，k值≥0.75即說明數據一致性好。

2 結果

2.1 超聲、CT及MRCP三者對膽道變異檢出結果

以PTC或ERCP檢查結果作為金標準來分別判定超聲、CT及MRCP檢查膽道變異結果，CT檢查靈敏性及特異性分別為：81.82%及57.14%；超聲檢查的靈敏性及特異性分別為：92.00%及50.00%；MRCP檢查的靈敏性及特異性為：92.59%及100.00%。MRCP診斷膽道變異的靈敏性及特異性高于CT檢查，與超聲檢查靈敏性結果上沒有明顯差異，且兩項檢查在與PTC或ERCP為標準的對比下靈敏性及特異性均可達90%以上。見表1。

2.2 MRCP顯示膽系結石與變異相關性

膽囊、膽囊管結石的情況膽囊管變異患者發生膽囊、膽囊管結石的概率較高，差異有統計學意義（χ2= 8.480，P<0.05），見表2，如封三圖8膽總管變異（膽總管“開窗”），封三圖9膽囊管變異（膽囊管低位匯入）。

3 討論

3.1 正常膽管解剖與變異的臨床意義

正常肝內的膽管與肝動脈及門靜脈的肝內分支相互伴行。肝右葉右前、后葉肝管在肝門靜脈右支前上方匯合組成右肝管，肝左葉左外上、下段肝管于肝門靜脈左支橫部的前上方匯合構成左肝管，于門靜脈分叉處的前上方左右肝管匯合為肝總管，肝總管下行于肝十二指腸韌帶內，在韌帶內膽囊管與肝總管以銳角匯合形成膽總管，與十二指腸大乳頭處膽總管與主胰管匯入腸管內[3-5]。肝內膽管主要對由肝細胞產生的膽汁起到輸送作用，膽囊管是連接膽囊與肝外膽管的重要結構，膽總管則主要是確保膽汁可以由膽囊腔進入腸道中。膽管變異多種多樣，其中大體上包括肝內膽管變異、膽囊管變異及肝外膽管變異等，相關文獻提及較多，常常由于篩選方法不同，統計數據存在很大差異，淮明生等[6]研究將肝內膽管分為7型，其中Ⅰ型為正常肝內膽管走行（即左右肝管匯合形成肝總管），可占65%以上；Ⅱ型可占10%左右，此型主要是右側前后肝管與左肝管匯合；Ⅲ型主要是右后肝管匯入膽囊管（約占20%），此型又分為多個亞型；Ⅳ型為較為少見的右肝管匯入膽囊管；Ⅴ型為副肝管的存在；Ⅵ型為分級肝管匯入右肝管或肝總管；Ⅶ型為其他較為復雜類型。膽囊管變異目前應用較多的為TAOUREL[7]所提出的分型方法，Ⅰ型為在左右肝管分叉處膽囊管匯入；Ⅱ型為于右肝管匯入膽總管；Ⅲ型為與肝總管并行≥2 cm；Ⅳ型為低位膽囊管匯入；Ⅴ型為在肝總管內側面膽囊管匯入；Ⅵ型為膽囊管螺旋于肝總管后內側匯入；Ⅶ型為膽囊管長度<5 mm；Ⅷ型為膽囊管囊狀擴張。肝外膽管異常[8]主要包括膽囊管匯入異常、肝門區膽管分支匯入異常、膽囊管和肝門區膽管解剖異常并存、先天性膽管擴張癥等。由此可見肝管的變異多種多樣、錯綜復雜，能有效發現膽管的變異情況，對于臨床具有較為重要的意義。某些膽系病變致病和發病誘因與膽囊管及肝內膽管匯入點異常密切相關，膽管的異常尤其易引起膽囊結石及膽囊炎等膽系病變，有相關文獻報道[9-10]，膽囊管變異合并膽道疾病發生率可達98%，亦有文獻發現當低位膽管匯入時可有近70%伴有不同的膽系病變，本研究中發現存在膽管變異的患者膽系結石的發生比例要明顯高于無變異的患者，且具有統計學意義，可見膽管變異與膽系疾病的發生有明顯的相關性。分析其原因主要與膽管的走行、角度及管徑有相關性，膽管的變異可以引起膽汁排空受阻、膽汁的淤積滯留，膽管的變異還可以引起Oddi括約肌開放與閉合的異常，以上這些因素都可以導致潴留，進而引發結石、炎癥等膽系疾病發生。匯入點的改變而致使膽汁的引流不暢，這也是膽系術后并發癥的重要原因，在外科手術中常易把低位匯入的膽囊管與肝總管混淆而發生誤扎，而位置過高時易引起術中肝總管損傷導致膽汁瘺，因此能有效發現膽管的變異情況，對于臨床具有較為重要的意義。

3.2 MRCP檢查對膽道變異的價值

MRCP成像技術日漸成為臨床廣泛應用的檢查方法，其具有無創、無輻射、圖像客觀準確等特點[11-12]，本研究中MRCP檢查對膽管變異具有很高的靈敏性及特異性可達90%以上，高于CT及超聲檢查，MRCP檢查在不需要引入對比劑的情況下對膽管形態、走行、大小、部位等進行細致、全面的評價，薄層掃描對于細微結構的觀察較全面，3D-MRCP多方位、多角度成像有效避免影像重合現象[12-13]。超聲由于其經濟、方便等優點目前臨床應用最為廣泛的檢查方法之一，但常受到操作者技術水平、經驗及受檢者是否肥胖、腸腔是否存在積氣等多方面因素影響，雖然其靈敏性及特異性相對較高，但由于操作者及受檢者等因素影響易造成漏診等情況發生[14-15]。CT檢查利用薄層掃描及后處理系統得出重建圖像，較高的空間分辨率能夠使得圖像清晰顯示，可以顯示走行、形態，但患者仍會有電離輻射等因素影響，同時患者常觀察肝內膽管時需與血管鑒別而需增強掃描，這就存在碘過敏的潛在風險，且對比劑注射量較大，對腎功能不良患者亦存在風險，后處理技術上也存在一定的問題待解決，本研究中CT檢查的靈敏性及特異性雖不及MRCP，但仍然獲得比較滿意的效果[14-15]。近些年隨著人們生活水平的不斷提高導致飲食結構的改變，膽系疾病的發病率逐年上升，尤其膽系結石成為常見病、多發病，而膽系結石多需手術治療，這就要求對膽道系統進行全面評估，避免不必要的損傷，而MRCP技術可以較為真實、客觀的反應膽管走行、形態情況，對于了解膽囊結石、膽囊炎的發生機制及外科膽囊切除術前了解膽囊管解剖變異，減少醫源性膽道損傷及術后并發癥的發生，為患者手術治療方案選擇、手術方式的選擇及手術具體實施都有重要意義。

MRCP可以有效、準確顯示肝內、外膽管及膽囊管解剖情況，尤其對于變異情況可以真實、準確顯示，較其他檢查具有直觀、簡單、準確的優勢，對外科醫生行膽道手術可以做出有效評估有效規避膽道損傷，減少手術風險。因此MRCP對膽管變異評估的具有重要臨床意義，值得臨床推廣。

[參考文獻]

[1] 席如光，栗宏，劉曉明.磁共振胰膽管成像在腹腔鏡膽囊切除術前評估中的應用[J].中國臨床保健雜志，2017，20（4）：457-458.

[2] 斯友光，鄭軍，姚周佳，等.膽囊管的磁共振胰膽管成像分型及臨床應用[J].中華肝膽外科雜志，2015，21（10）：706-707.

[3] 林貴海，林嘉瑜，羅育青.腹腔鏡聯合纖維膽道鏡治療肝外膽管結石[J].嶺南現代臨床外科，2014，14（1）：89-91.

[4] 李雪丹，劉屹，任克，等.膽汁流動偽影的MR膽胰管成像表現[J].中華放射學雜志，2011，45（9）：850-853.

[5] 朱益民，許傅英.腹腔鏡膽囊切除術前行MRCP檢查的必要性探討[J].肝膽胰外科雜志，2016，28（2）：143-144.

[6] 張娟，謝元忠.肝內外膽管變異的MRCP診斷及臨床意義[J].泰山醫學院學報，2013，34（2）：152-156.

[7] 張序昌，賈洪順，全顯躍.膽囊管解剖變異的MRCP診斷及其臨床意義[J].廣東醫學，2011，32（13）：1690-1692.

[8] 秦海燕，張冬云，徐艷，等.肝外膽管解剖變異和先天發育異常MRCP研究[J]. 現代生物醫學進展，2016，16（6）：1084-1088，1097.

[9] 黃乘龍，蔣怡帆，王運兵，等.腹腔鏡膽囊切除術3265例膽囊管變異的臨床總結[J].局解手術學雜志，2015， 24（1）：79-82.

[10] 任瑩，金征宇，有慧，等.口服構概酸鐵按在磁共振胰膽管成像中的應用[J].中國醫學影像技術，2006，22（3）：426-428.

[11] 柴玉林，牛松樂.磁共振胰膽管造影在腹腔鏡膽囊切除術前膽道評估中的應用價值[J].中國普外基礎與臨床雜志，2015，22（6）：732-734.

[12] 楊艷，董莘，敖國昆，等.3.0T磁共振T1反轉角對釓塞酸二鈉增強MR肝膽特異期肝實質信號強度影響的研究[J].中國醫學裝備，2016，13（11）：39-42.

[13] 蔣健，葉建軍，劉光耀，等.Gd-EOB-DTPA增強MR膽管成像對膽管的顯示與肝硬化患者肝功能的關系[J].中國醫學影像技術，2013，29（5）：765-769.

[14] 喬遠罡，敖國昆，董莘，等.3.0T磁共振釓塞酸二鈉磁共振膽管造影術在膽管疾病中應用[J]. 臨床軍醫雜志，2017，45（8）：835-839.

[15] 劉念，黃小華，董國禮，等.MRCP對胰膽管系統解剖及變異的臨床研究進展[J].川北醫學院學報，2015，30（3）：418-422.

（收稿日期：2017-11-29）