黃疸的中醫辨治思路

吳孝雄　吳申　陳挺松

【摘要】 黃疸是較常見病癥，惡性黃疸逐漸增多。中醫作為治療的重要參與方，目前缺乏黃疸的綜合辨治路徑。臨床中筆者總結出相對系統的辨治思路：在中醫辨陰陽之前，要運用西醫知識辨是否梗阻、辨良惡性質、辨病因、辨緩急、辨輕重，合理制定中醫與西醫治療的優先順序和主次地位，避免單純中醫藥治療帶來的延誤病情等風險。

【關鍵詞】 黃疸； 中醫； 辨證論治； 思路

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.3.094 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2018）03-0176-03

The Idea of Dialectical and Treatment of Jaundice in Traditional Chinese Medicine/WU Xiaoxiong，WU Shen，CHEN Tingsong.//Chinese and Foreign Medical Research，2018，16（3）：176-178

【Abstract】 Jaundice is a common disease，with progressive increase in malignant jaundice.TCM as an important participant in treatment，the current lack of comprehensive dialectical treatment of path of jaundice.In clinical the author sum up the relative systematic dialectical treatment thinking：before distinguishing Yin and Yang in TCM，the use of western medicine to identify whether the obstruction，identify the characteristics of benign and malignant，identify the cause，identify the priorities，identify the importance of rational development of TCM and western medicine treatment priorities and primary and secondary status，to avoid the risk of delay illness caused by pure TCM treatment.

【Key words】 Jaundice； Traditional Chinese Medicine； Treatment according to syndrome differentiation； Idea

First-authors address：Yangpu Hospital Affiliated to Tongji University，Shanghai 200093，China

黃疸是以身目黃染、小便發黃為主癥的一種臨床常見病癥，與西醫學所述黃疸意義相同[1]。中醫藥治療黃疸有一定的特色和優勢[2]，作為重要參與方，需要合理定位，與西醫科學結合，發揮最大化療效。然而目前尚無黃疸的中醫綜合辨治路徑，不利于臨床診治。特別是一些西醫療效確切的急重型黃疸患者首診于中醫，若直接辨陰陽后中藥治療，容易耽誤病情。《中醫內科學》教材在黃疸的辨證要點中，主要辨陰黃與陽黃，然后進一步分型論治[3]；曾斌芳教授以“辨陰陽、辨表里、辨濕熱、辨衛氣營血”為辨證要點[4]，以上均局限于中醫范疇。筆者運用中西醫結合方法治療逾千例次黃疸患者，取得了較好療效，總結出相對系統的辨治思路：在中醫辨陰陽之前，要運用西醫知識進行一系列綜合辨治，科學確定中醫與西醫治療的優先順序和主次地位，制定最佳治療模式，避免單純中醫藥治療帶來的延誤病情等風險。

1 中醫對黃疸的認識

黃疸的病名最早見于《黃帝內經》。《素問·平人氣象論》記載：“溺黃赤，安臥者，黃疸，……目黃者曰黃疸。”《靈樞·論疾診尺》記載：“身痛面色微黃，齒垢黃，爪甲上黃，黃疸也。”張仲景在《傷寒雜病論》中把黃疸分為黃疸、谷疸、酒疸、女勞疸、黑疸五種類型，并創制茵陳蒿湯，為治陽黃之代表方劑。《諸病源候論》和《圣濟總錄》都記述了黃疸的危重癥候“急黃”，并提到了“陰黃”。北宋醫家韓祗和在《傷寒微旨論》中除了論述黃疸的“陽證”外，對陰黃作了詳細闡述，提出陰黃病機、治法和方藥。元朝羅天益在《衛生寶鑒》中進一步系統化論述陽黃和陰黃的辨證施治。程鐘齡在《醫學心悟》中創制茵陳術附湯，為治陰黃之代表方劑。《景岳全書》提出了膽黃之名，認為“膽傷則膽氣敗，而膽液泄，故為此證。”清朝沈金鰲在《沈氏尊生書》中提到瘟黃，認為“天行疫癘，以致發黃者，俗稱之瘟黃，殺人最急”，豐富了黃疸的內容。

中醫對黃疸的認識逐步加深，內容不斷豐富，仍滿足不了當今臨床之所需。一是當今疾病譜發生了很大變化，惡性腫瘤發病率越來越高，針對惡性黃疸的中醫診治，缺乏相應的辨治思路，例如臨床部分患者出現了黃疸，首診于中醫，直接中藥治療一段時間，效果不佳，此時西醫檢查才發現為癌癥所致，可能延誤西醫治療時機；二是當今治病方式發生了很大變化，古代以中醫為主，治療方式單一，當今存在中醫與西醫兩種治療方式，必然涉及分工與合作的問題，即誰先誰后，誰主誰次，由于中醫和西醫均有自身優勢和不足，臨證時要最大限度發揮兩者優勢，減少兩者之不足。因此中醫接診黃疸患者，要積極運用西醫知識，綜合辨治。

2 中醫辨治黃疸的思路

2.1 辨是否梗阻

臨證時接診黃疸患者，首先要辨明是否梗阻。梗阻性黃疸是一組由導管系統管腔內、外或管壁本身的良惡性病變引起的膽管機械性阻塞，是一種常見的臨床疾病[5]，常導致肝腎功能不全、內毒素血癥、肝硬化、門脈高壓及凝血功能障礙[6]。經皮肝穿刺膽道引流術（PTCD）是目前最常用的治療手段之一，并且具有較廣泛的適應證[7]。藥物治療效果不佳，無論中藥還是西藥。因此若中醫對梗阻性黃疸患者省掉了該步驟，直接辨陰陽用中藥，那么效果不佳、延誤病情是大概率事件。

辨是否梗阻要運用西醫化驗和檢查手段。在肝功能指標上，梗阻性黃疸以直接膽紅素升高明顯，直接膽紅素/總膽紅素>0.5。在尿常規中，如果膽紅素陽性，尿膽原陰性，提示梗阻性黃疸。在糞常規中，如果糞膽素陰性，糞膽原減低，提示梗阻性黃疸。在超聲、CT、磁共振的檢查中，發現肝內膽管擴張，提示梗阻性黃疸。此外，患者伴有皮膚瘙癢、大便顏色變淺至陶白色，也提示梗阻性黃疸。

2.2 辨良惡性質

疾病的良惡性質與預后密切相關，一般良性疾病預后好，惡性疾病預后差。惡性黃疸由癌癥所致，可進一步分為兩類：一類是梗阻性黃疸，因癌腫阻塞或侵犯膽管所致，常見有膽管癌、壺腹癌、胰腺癌、膽囊癌及其他轉移癌等[8]。治療棘手，早期診斷困難，預后較差，患者生活質量較低及生存率不高，常在初診后的6個月內死亡[9]。膽管金屬支架置入術治療惡性梗阻性黃疸已成為臨床公認的有效治療措施[10]。中醫不宜作為治療首選，待膽道引流通暢或梗阻解除黃疸減輕后，再行中醫藥治療；另一類是肝細胞性黃疸，肝內膽管不擴張，因肝內癌腫數量多、體積大，剩余正常肝組織不能代謝膽紅素所致，此類患者肝功能損害，不能耐受西醫放化療等抗癌措施，中醫治療應該作為首選，制定中醫治療目標為延緩癌腫生長速度。

2.3 辨病因

針對良性黃疸，需要進一步辨明病因。根據具體不同原因，決定中醫藥治療的主次地位。如乙肝病毒活躍導致黃疸型肝炎，西醫有核苷（酸）類似物，控制病毒效果確切，目前尚無中藥與之媲美，因此該類患者以西醫抗病毒治療為主，中醫藥治療為輔，不宜單純使用中藥。自身免疫性肝病所致的黃疸為良性黃疸，可進一步分為三種類型：一為原發性膽汁性肝硬化，熊去氧膽酸是唯一經隨機對照臨床試驗證實安全有效的藥物[11]，臨證時以該藥為主，中醫治療為輔；二為原發性硬化性膽管炎，西醫無針對性藥物，此時以中醫退黃為主，西醫對癥支持為輔；三為自身免疫性肝炎，西醫僅激素治療有效，但存在明確副作用，此時中醫與西醫并重，共同治療。

針對惡性梗阻性黃疸，也要進一步辨明病因。西醫膽道引流和放置支架減黃后，要針對惡性腫瘤進行治療，進一步延長生命。不同種類的腫瘤治療方法存在差異，導致中醫治療的側重點不同。如肝細胞癌放置膽道支架黃疸減輕后，行肝動脈插管化療栓塞抗癌治療，此時中醫治療為輔，側重于護肝，改善癥狀，適度抗癌；肝門部膽管癌放置膽道支架黃疸減輕后，行放射性碘125抗癌治療，此時中醫治療為輔，側重于護肝護胃，減輕放療不良反應；胰腺癌膽道引流減黃后，患者接受外科手術切除治療，術后以中醫治療為主，側重于扶正、促進恢復。

2.4 辨緩急

辨別緩急的重要意義在于為中醫與西醫制定治療原則提供臨床依據，以“急則治其標、緩則治其本”為基本原則。一般來講，黃疸為標，引起黃疸的原因為本。當黃疸發展迅速時，為急癥，此時退黃是首要任務，屬于治標；待黃疸穩定或減輕后，再針對引起黃疸的原因進行治療，屬于治本。惡性梗阻性黃疸，發展迅速，為急癥，應盡快膽道引流以治標，減黃后針對腫瘤以治本。部分良性疾病，比如黃疸型肝炎，也可發展迅速，表現為急癥，先用藥物、血漿、人工肝等措施護肝退黃，待病勢緩和時再中西醫結合針對病因治本。

2.5 辨輕重

一般根據肝功能報告單判斷黃疸的嚴重程度。隱性黃疸：血清總膽紅素為17.1～34.2 μmol/L；輕度黃疸：血清總膽紅素為34.2～171 μmol/L；中度黃疸：血清總膽紅素為171～342 μmol/L；重度黃疸：血清總膽紅素>342 μmol/L。黃疸越嚴重，提示肝功能越差。

黃疸的輕重程度影響治則和治法。一般來講，重度黃疸屬于急癥，按上述辨緩急的原則處理。良性黃疸中，比如甲狀腺功能亢進所致的重度黃疸，可選擇人工肝支持治療，效果確切，待黃疸減輕后，再考慮西醫治療甲亢，結合中醫輔助治療。惡性黃疸中，常見肝癌所致重度肝細胞性黃疸，提示肝功能衰竭，以中醫退黃治療為主，西醫對癥支持為輔。如何選擇草藥既有治療作用又避免肝損害，是需要及時解決的關鍵問題。筆者檢索期刊和查閱書籍，共納入79例不同醫者單純中藥治療肝癌高級別療效案例。從中選擇79張不同草藥處方，將全部藥物列舉出來，統計重復次數，選擇頻數≥3的草藥，組成肝癌臨床草藥數據庫[12]。結果共篩選出129味草藥，均經過了臨床驗證，對肝臟有治療作用，且無損害作用。肝癌臨證時優先選擇該數據庫內草藥，優先選擇重復次數高的草藥。

針對隱性黃疸，面目不黃，而血清總膽紅素升高，提示肝功能輕度損害，可首選中醫藥治療，以“治未病”思想為指導，防止疾病（黃疸）發作。

2.6 辨陰陽

辨陰黃與陽黃是中醫辨證施治的必備環節，直接決定著不同治法。陽黃起病急，病程短，黃色鮮明如橘色，伴有濕熱證候；陰黃起病緩，病程長，黃色晦暗如煙熏，伴有寒濕諸侯。

陽黃由于感受濕邪與熱邪程度的不同，機體反應的差異，需要進一步辨別濕熱孰輕孰重，使治療層次分明，各有側重。熱重于濕的病機為濕熱而熱偏盛，病位在脾胃肝膽而偏重于胃，以黃色鮮明，身熱口渴，口苦便秘，舌苔黃膩，脈弦數為特點；濕重于熱的病機是濕熱而濕偏盛，病位在脾胃肝膽而偏重于脾，以黃色不如熱重者鮮明，口不渴，頭身困重，納呆便溏，舌苔厚膩微黃，脈濡緩為特征。

3 中醫治黃疸病案舉隅

笪某，男，46歲。2014年12月3日出現上腹部疼痛不適，化驗：總膽紅素78.1 μmol/L。2014年12月12日首次入院，化驗：總膽紅素20.1 μmol/L，甲胎蛋白（稀釋后）1 671 μg/L，乙肝病毒DNA定量檢測為8.42×105 IU/ml。肝臟增強MRI提示：左內葉結節型肝癌，大小3.7 cm×4.2 cm。先后行四次經肝動脈化療栓塞術（TACE）和兩次無水乙醇瘤內注射術（PEI）治療，患者一直拒絕中醫藥配合治療。2015年11月5日出現黃疸，當地醫院增強CT提示：肝癌侵犯膽管。2015年11月20日入院，化驗：總膽紅素271.2 μmol/L，直接膽紅素237.5 μmol/L，甲胎蛋白589.9 μg/L。超聲提示：肝內膽管擴張，肝硬化，脾大。診斷：肝細胞癌（BCLC C期），肝硬化，慢性乙型病毒性肝炎。患者屬于惡性梗阻性黃疸，病勢急，2015年11月23日行PTCD退黃治標。一周后化驗總膽紅素234.8 μmol/L，此時腫瘤直徑為3 cm，予中醫藥護肝、抗癌治療，待總膽紅素降至100 μmol/L以下時行伽馬刀治療。刻下癥：乏力，食欲下降，黃疸，皮膚瘙癢，口苦，尿黃，大便白，肝掌明顯，舌暗紅苔黃膩，脈滑數。中醫辨病：肝癌病；辯證：脾虛、血瘀濕熱證；治法：健脾、活血祛濕清熱；方藥：黨參30 g，白術20 g，茯苓20 g，生山楂30 g，莪術10 g，丹參20 g，八月札20 g，郁金15 g，茵陳20 g，田基黃15 g，白花蛇舌草50 g，白英20 g，半枝蓮30 g，天葵子20 g。煎服，每日一劑，少量頻服。中成藥：肝復樂膠囊，口服，6粒/次，3次/d。2015年12月29日行伽馬刀抗癌治療。此后不間斷服用中藥，上方去茵陳、田基黃后隨癥加減。每3～4個月復查肝臟增強CT或MRI，隨訪至2017年3月未見腫瘤活動病灶，無黃疸，無明顯不適。

該患者肝癌貼近膽管，首次發病時總膽紅素升高，考慮侵犯膽管所致，只是程度較輕，可自行緩解。在多次TACE及PEI治療期間，反復勸說患者接受中醫藥治療，一方面改善人體“土壤”，不利于癌邪生長；另一方面部分中藥也有抗癌作用，配合西醫效果更佳。但患者認為中藥煎煮不方便，只接受單純西醫治療。直到出現惡性阻塞型黃疸并加重，危及生命。此時治療原則為“急則治其標”，立即予PTCD退黃。膽道引流后，急癥解除，“緩則治其本”，抗癌為治療根本。由于黃疸仍然偏高，不能耐受西醫抗癌治療，只得接受中醫藥抗癌治療。患者當時病理狀態由四個單證組成，分別為“脾虛”“血瘀”“濕”“熱”，故制定四個單一治法，即“健脾”“活血”“祛濕”“清熱”。中醫治療目標是護肝和保持癌塊穩定，為后續伽馬刀治療提供機會。在草藥中使用了白花蛇舌草、白英、半枝蓮、天葵子四種抗癌藥。經過1個月中醫抗癌，患者癥狀明顯改善，黃疸持續下降，腫瘤并未增長。伽馬刀治療后處于無瘤狀態，繼續不間斷中醫藥治療預防癌邪復發。

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（收稿日期：2017-06-26）