回饋教學對玻璃體切除聯合硅油填充術患者體位依從性的影響

薛利利，王曉莉，劉 洋

回饋教學是通過讓患者用自己的理解演示復述醫護人員所提供的信息，來評估其回憶能力及掌握情況的教學策略［1，2］。美國國家質量論壇已經認可回饋教學為34種行之有效的健康宣教方法之一［3］。醫護人員可采用該方法檢測患者在接受診療護理信息方面理解和記憶上的偏差，及時給予糾正，保證宣教有效性。玻璃體切除聯合硅油填充術是治療復雜性視網膜脫離有效的手術方法［4］，手術前后采用正確臥位指導及體位護理，使硅油有效頂壓，保證手術效果，防止再脫離［5］。但當患者認識不到體位重要性及掌握技巧不足時，體位依從性較差。該研究在玻璃體切割手術患者中應用回饋教學進行體位指導，在提高患者體位依從性，防止再脫離方面，獲得滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 對象 采用便利取樣，選擇筆者所在科2014年6月—2016年10月行玻璃體切除聯合硅油填充術患者作為研究對象。納入標準：（1）擬行玻璃體切割加硅油填充術的患者；（2）全身狀況較好，不伴其他疾病；（3）患者遵醫行為差；（4）患者及家屬交流溝通正常且視聽能力較好；（5）知情同意參加本研究。

體位依從性評價標準：（1）對≤30%體位指導內容患者能積極主動參與，或經提醒后才能采取臥位表示“不依從”；對31%～60%的體位指導內容患者臥位參與積極主動，或需要提醒后才能主動臥位表示“不夠依從”；對61%～90%的體位指導內容，患者能主動臥位，或提醒后能主動臥位表示 “比較依從”；對90%及以上的體位指導，患者表示積極參與，或提醒后主動臥位表示“依從”。“不依從”和“不夠依從”代表“依從性低”；“比較依從”和“依從”代表“依從性高”。（2）對患者手術當日俯臥時間及術后 1、2、3、7 d 累計俯臥時間進行記錄。（3）記錄術后1個月視網膜再脫離、高眼壓、角膜水腫發生率。患者在術前第3天接受傳統體位指導，即與患者面對面簡單口頭宣教，手術前1 d責任護士按照納入標準將遵醫行為差、體位依從性低的患者作為最終研究對象。

最終納入研究對象共64例，男38例，女26例。 年齡：20～35歲 28例，36～50歲 20例，51～65歲14 例，66～80 歲 2 例，平均（54.34±6.25）歲。 文化水平：小學及以下 28例 （43.75%），中學 18例（28.13%），本科及以上 18例（28.13%）。城市人口29例（45.31%），鄉鎮人口35例（54.68%）。 左眼28例（43.75%），右眼36例（56.25%）。住院平均時間11 d。隨機分為對照組與干預組，各32例。兩組在年齡、文化程度、社會背景等方面的差異無統計學意義。

1.2 方 法

1.2.1 制訂患者體位健康指導內容及回饋教學提問單 成立研究責任小組：主管護師1名，高年資本科護師2名及副主任醫師1名。運用“六頂帽思考”及“頭腦風暴法”編寫適合本研究目的的健康指導內容［6］。首先，明確體位指導項目，包括俯臥位、床邊頭低坐位、站立頭低位、夜間健側臥位方法和護理輔助用具的正確使用。第二，編寫簡單通俗易懂并方便患者理解記憶的宣教內容，并做好緩解不適的措施。最后制定回饋教學針對性提問。即如下述：（1）首次健康指導時提問。①健康宣教知識。“你可以用自己的話來重復一下我剛才講的內容嗎？”（根據具體體內容提問）；“能說一下進行俯臥位、床邊頭低坐位、站立頭低位、夜間健側臥位訓練的原因嗎？”“這種被動體位每天要持續多少小時才能達到效果呢？”“讓你使用護理輔助用具原因是什么？”“你覺得哪些方法可以緩解你的不適，讓你更舒適？”或“假設病友向你咨詢……臥位有什么作用，你會怎么跟他們說呢？”②健康技能。“你現在能做給我看我剛才是如何教你的嗎？”或“你會如何教會鄰床病友呢？”“如何進行正確有效的俯臥位、床邊頭低坐位、站立頭低位、夜間健側臥位”“如何使用護理用具？如何使監督及督促患者的臥位，使之有效？”（向家屬提問）；“緩解患者不適并增加其舒適度的方法有哪些”（家屬回答）。（2）重復教育時提問。“我剛才可能沒有講好.....”（針對患者不明白的信息，更換教育的表達方法）。（3）結束教育時提問。“你是否對我的指導還有疑問？”詳細內容還包含：俯臥位、床邊頭低坐位、站立頭低位、夜間健側臥位具體要求和護理輔助用具（如馬蹄形枕、U型枕、肩墊、胸墊、自制支撐墊等）的正確有效使用；患者低頭角度；家屬為緩解患者不適的具體措施［7］。

1.2.2 具體實施回饋教學方案 由1名熟練掌握回饋教學方法的小組成員承擔。因材施教合理安排患者健康指導內容及時間，在30 min內每次指導1項內容。從手術前1 d至術后1 W進行干預，具體采取的措施包括3個方面。（1）傳輸信息。責任護士利用簡單通俗易懂語言、圖文、親身示教以及視頻、多媒體向患者講解和演示體位指導內容和護理輔助用具使用方法，告知其臥位的原因、目的、要求和重要意義。指導患者練習至完全掌握，教會其著力點正確借用護理輔助用具，如教會患者每2 h交替更換一種體位，增加舒適度，避免長時間一種體位引起睡眠姿勢的改變而影響睡眠質量［8］。（2）復述反饋信息。研究者根據示教內容，進行針對性提問，提問時教育者營造氛圍要融洽放松，避免患者緊張焦慮。（3）評價效果。研究者檢查患者對宣教指導內容有無理解偏差、記憶上的遺忘。若掌握準確全面具體、無誤解，則該輪指導宣布結束。反之，則重新指導，循序漸進，直至完全理解掌握。對于患者的確不明白的內容，應利用家屬對其交流指導。

1.2.3 觀察指標 （1）體位依從性由研究小組按照評價標準，于出院當天對患者干預后臥位情況進行評價。 （2）手術當天，術后 1、2、3、7 d 臥位累計時間進行記錄。（3）術后視網膜再脫離發生率。

1.2.4 統計學方法 采用Excel進行數據錄入、整理，SPSS 17.0進行數據分析。計數資料采用頻數、百分比進行描述；計量資料采用（x±s）方式記錄；計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

比較干預前后患者體位依從性，見表1。對照組被動體位累計時間術后每天（10.1±3.2）h，干預組被動體位累計時間術后每天（16.4±2.3）h，見表2。對照組32例中有5例（15.63%）發生術后視網膜再脫離，干預組32例無視網膜再脫離發生。

表1 干預前后患者體位依從性比較（n=32）

3 討論

3.1 回饋教學有利于提高患者體位依從性，防止再脫離 玻璃體切除聯合硅油填充手術要達到復位視網膜、封閉裂孔的目的，是利用硅油上浮原理直接墊壓裂孔［9］。視網膜裂孔封閉和視力恢復效果與保持體位準確及時間成正比［10］。 張志鵬等［11］指出，應根據患者的文化程度、社會背景、家屬協助等因素對其進行體位宣教，提高患者耐受性，以確保良好的手術效果。侯紅艷等［12］報道，由于患者對保持體位的原因及重要性認識不足，未引起重視，從而降低體位的保持率。隋東明等［13］調查發現，63%的患者能保持正確臥位及時間要求，主要與臥位不適有關。在提高患者術后被動體位的依從性且增加患者舒適度方面，國內外醫護人員做了很多努力，但按常規護理進行指導，30%患者依從性較差，因為傳統護理不與患者互動，以機械簡單灌輸方式進行教育，是一種信息的單向傳遞。對患者是否真正理解掌握教育內容，沒有及時反饋及評價［6］。有學者指出［14，15］，大部分患者對 40%～80%宣教內容會馬上忘記，且記住信息中有一半是理解錯誤的。所以，常規健康指導效果不佳。

筆者發現，回饋教學讓主動采取臥位的患者達到96%，未有視網膜再脫離的發生。回饋教學健康宣教并不代表傳遞信息的結束，而是通過互動反饋評價患者對信息的理解掌握和記憶，以指導臨床提高護理效果。運用回饋教學在積極交流溝通中，不但增進護患感情，幫助患者掌握正確臥位方法，提高患者自信及耐受力，而且提高其對護士的信任度及滿意度。隋東明等［17］調查發現，運用此方法，96%的術后患者能達到遵醫行為良好，均可保持正確體位及時間。該研究中，患者家屬也參與接受回饋教學指導，為降低患者不適、增加其舒適度及督促患者進行被動體位做出積極努力，提高患者依從性，從而有利于封閉視網膜裂孔，降低視網膜再脫離的發生率。

3.2 回饋教學臨床應用性分析 現回饋教學已在健康宣教領域廣泛應用，收到滿意效果。如White等［15］研究顯示，回饋教學使患者健康教育知曉率從75%提高到84.4%。黃麗等［6］研究結果顯示，回饋教學有效提高食管癌手術患者呼吸功能鍛煉依從性，降低術后肺炎發生率。該研究結果也顯示，回饋教學能增強患者遵醫行為，全面正確理解本病的相關知識，且意識到配合術后體位重要性，對對抗術后被動體位造成的不適，克服煩躁心理起到積極作用，從而能堅持保持正確的體位，提高依從性，防止再脫離，保證手術效果。

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