中醫體質辨識治療非酒精性脂肪性肝病

魏功昌，何瑾瑜

（1.陜西省楊凌示范區醫院中醫科，陜西 楊凌 712100；2.陜西省中醫醫院，西安 710003）

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是因非過量飲酒因素引起的以肝細胞彌漫性脂肪樣變為特點的臨床綜合征，該病起病隱匿，缺乏特異性臨床表現，病程較長[1]，因而常被忽視，同時多項資料顯示NAFLD可能引起動脈硬化，增加心血管事件風險[2-3]。隨著中醫藥的發展，體質學說以臟腑經絡、氣血精液為辨證基礎，根據體質特征指導臨床干預[4-5]，在各種慢性疾病中的應用逐漸引起臨床重視。本研究探討體質學說指導下的體質辨識在NAFLD中的價值。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2012年6月－2015年6月我院90例NAFLD患者作為研究對象。納入標準，1）診斷標準[6]：無飲酒史或折合乙醇男性＜140 g/周，女性＜70 g/周，超聲可見彌漫性脂肪肝變影像特點或原因不明的AST、ALT異常升高且持續半年以上。2）均簽署知情同意書。排除標準：1）合并有病毒性肝炎、藥物性肝病、自身免疫性肝病及惡性腫瘤者。2）精神意識障礙者。3）妊娠哺乳期患者。4）兼夾體質或特稟質患者。隨機抽簽分為2組，各45例。觀察組，男24例，女21例；年齡（42.28±16.73）歲；體質量指數（BMI）為（25.64±3.29）kg/m2；病程（3.84±2.69）年；輕度14例，中度21例，重度10例。對照組，男22例，女23例；年齡（41.81±17.85）歲；BMI（26.13±2.89）kg/m2；病程（4.02±2.71）年；輕度12例，中度24例，重度9例。2組性別、年齡、BMI、病程及嚴重程度等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 對照組：根據肝功能和血脂指標進行干預，若患者AST、ALT、TG及TC未超過臨界值，以改善生活方式為主，囑患者低鹽低脂飲食，堅持適量運動。當ALT或AST超過正常值上限2倍以上時，給予口服復方甘草酸苷，3片/次，3次/d。當TC≥6.19 mmol/L時，口服阿托伐他汀，10 mg/次，1次/d。當TG≥2.27 mmol/L時，口服非若貝特，0.2 g/次，1次/d。均連續治療2周后復查。觀察組：1）一般干預：當患者各指標未超過臨界值時，暫不行治療干預，為患者制定飲食運動方案：控制飲食，每日攝入熱量＜121 kJ/kg，以1:2:2比例分配三餐，蛋白質80～100 g/d，脂肪35～50 g/d，碳水化合物200～300 g/d，減少動物內臟、蛋黃等富含脂肪酸的食物攝入，禁食油炸、高熱量飲食，防止暴飲暴食。指導患者合理運動，運動形式以慢跑、爬山、游泳、跳舞進行，4～7次/周，30～60 min/次，以勞累在活動后20 min內消失為度。2）治療干預：當患者超過臨界值后繼續堅持運動飲食方案，并根據中醫體質辨證結果進行中醫方劑治療，體質辨證根據《中醫體質分類與判定》標準執行[7]，氣虛質：黃芪20 g，黨參15 g，白術10 g，茯苓10 g，當歸10 g，山藥10 g，陳皮8 g，大棗6枚，甘草6 g；陽虛質：附子15 g，黨參15 g，肉桂12 g，茯苓10 g，菟絲子10 g，杜仲10 g，龍骨8 g；陰虛質：熟地黃20 g，吳茱萸12 g，牡丹皮10 g，山藥10 g，茯苓12 g，澤瀉10 g，女貞子10 g，桑椹子8 g；痰濕質：澤瀉20 g，半夏15 g，防己12 g，黃芪12 g，茯苓10 g，白術10 g，防風8 g，甘草6 g；血瘀質：桃仁15 g，紅花12 g，生地黃10 g，當歸10 g，川芎10 g，牛膝8 g，桔梗8 g，赤芍8 g，丹參8 g。均加水600 mL，取汁400 mL，分2次口服，1劑/d，每2周復診1次，根據病情辨證調整處方后再繼續煎藥服用。連續治療干預12周。

1.3 觀察指標 在治療結束時評估療效[8]。臨床治愈：臨床癥狀消失，AST、ALT、TG、TC正常，超聲檢查無異常；顯效：臨床癥狀明顯改善，AST、ALT較治療前降低≥50%、TG降低≥40%、TC降低≥20%；有效：癥狀有好轉，AST、ALT較治療前降低≥20%，TG降低≥20%，TC降低≥10%；無效：未達到上述標準。以（臨床治愈+顯效）計算顯效率。治療結束后即進入隨訪，排除失訪病例后，記錄心腦血管事件發生情況，心腦血管事件包括心率失常、心肌梗死、心肌缺血、腦梗死、腦出血等。分別在治療前（入院時）、治療結束時及治療結束后2年檢測患者AST、ALT、TG及TC水平。

1.4 統計學方法 選用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（）表示，多時點對比采用重復測量的方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗，計數資料以率（%）表示，等級資料采用秩和檢驗，組間比較采用χ2檢驗，心血管事件發生情況采用Kaplan Meier生存曲線描述，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組治療前后肝功能和血脂水平比較 見表1。

表1 2組治療前后肝功能和血脂水平比較（ ）

表1 2組治療前后肝功能和血脂水平比較（ ）

注：與治療前比較，# P＜0.05，與對照組比較，△P＜0.05

組 別 指標 治療前 治療結束時 治療結束后2年觀察組（n = 44）AST/（u/L） 69.47±10.25 36.03±8.57#△ 31.69±13.36#△ALT/（u/L） 70.31±14.58 37.34±10.62#△ 33.13±12.28#△TG/（mmol/L） 2.94±1.68 2.03±1.21 1.58±1.07 TC/（mmol/L） 5.13±2.24 4.34±1.28# 4.11±0.92#對照組（n = 43）AST/（u/L） 71.08±11.21 41.32±10.23# 37.78±12.60#ALT/（u/L） 72.71±15.04 49.14±13.16# 38.49±10.12#TG/（mmol/L） 3.01±1.81 2.59±1.17 2.51±1.12 TC/（mmol/L） 5.08±1.97 5.01±1.88 4.79±1.75

2.2 2組臨床療效結果比較 見表2。

表2 2組臨床療效結果比較（n = 45） 例

2.3 2組隨訪結果比較 2組均隨訪2年，觀察組失訪1例，發生心律失常4例，心肌缺血2例，心肌梗死1例，共發生心血管事件7例，發生率15.91%（7/44），無死亡病例。對照組失訪2例，發生心律失常9例，心肌缺血4例，心肌梗死2例，共發生心血管事件15例，其中1例因急性心肌梗死死亡，心血管事件發生率34.88%（15/43）。觀察組心血管事件發生率較對照組顯著降低（χ2= 4.144，P＜0.05）。

3 討論

本研究根據不同中醫體質治療NAFLD，在完善飲食運動指導的基礎上進行中醫方劑治療干預，結果顯示患者出院后肝功能和TG、TC均得到顯著改善，心血管事件發生率較對照組也顯著降低，提示根據體質辨證進行中醫干預具有顯著療效。目前臨床多認為，NAFLD因二次打擊致病[9-14]，胰島素抵抗作為首次打擊引發肝細胞脂肪變性，導致肝細胞功能不同程度降低，此時氧化代謝紊亂所致的肝細胞變性壞死成為NAFLD的直接病因。已有多項數據顯示脂質代謝紊亂是NAFLD的重要病因和臨床特征[15-17]。研究[18-19]發現，NAFLD的病因與脂肪代謝障礙有關，中醫體質中痰濕質與氣虛質的分布密度與肝臟脂肪變性呈正相關，肝郁、脾虛、氣滯、痰濕均為NAFLD的發病因素，中醫體質因素決定著NAFLD的發生、發展與治療效果。控制體質量、改善生活方式已被NAFLD治療指南推薦為改善胰島素抵抗的干預措施。本研究進一步完善飲食和運動指導，對患者每日飲食和運動進行量化管理，使患者在院外能更加明確地進行運動鍛煉和健康飲食。本研究根據體質辨識結果，對于肝功能和血脂水平超過臨界值的患者，分別進行補氣、扶陽、補陰、化濕治療。另外，中醫認為脾胃為后天之本，因而本研究注重改善脾胃功能，促進水濕運化，并進行燥濕祛痰、活血祛瘀處理，消除病理因素，達到治療目的。

本研究進一步隨訪觀察2組患者院外心血管事件發生情況，發現觀察組心血管事件發生率顯著降低，提示中醫干預有助于延緩疾病進展，降低心血管事件發生率，這可能是因患者生活方式得到有效糾正，根據體質進行的治療干預能減少致病因素，扭轉病理進展，進而降低不良事件風險所致。本研究納入樣本病例數較小，未能完全納入9種體質類型患者，中醫干預用于NAFLD的臨床效果還有待大樣本量數據觀察和補充。

綜上，基于體質辨識進行中醫干預有助于提高NAFLD治療療效，改善脂質代謝紊亂，降低心血管事件發生率，具有較高應用價值。

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