祛斑養顏湯治療黃褐斑

李志鴻，李志嶺

（1. 黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學，哈爾濱 150040）

黃褐斑多見于女性，現代醫學認為本病發病機制并不清楚，但普遍認為跟日光照射呈相關性，NF-kB通路上調了可誘導的一氧化氮合成酶的水平，而一氧化氮合成酶刺激黑素細胞內的酪氨酸酶活性，促進局部黑素生成，從而使日曬區出現色素的沉著。這可能是日光誘發黃褐斑的原因；第二個最重要誘發因素是女性激素。也可見于某些內分泌系統疾病和接受苯妥英鈉治療的患者[1]。傳統醫學則認為，本病主要病機為氣血不能上榮于面，臟腑辨證則與肝、脾、腎三臟相關：肝失疏泄則氣機不暢，郁而化熱，熏蒸于面，易耗傷陰血；脾虛則精微化生不足，而氣血兩虧或脾虛不能運化水濕，生濕化熱，熏蒸顏面；腎精虧虛，水不制火，虛熱內生，郁結不散，致面色黃暗；筆者觀察祛斑養顏湯治療黃褐斑患者（肝郁脾虛，腎陰不足證型），效果良好。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 80例2015 年 10 月－2016 年 10月于黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院皮膚科門診治療的女性黃褐斑患者。隨機分為治療組和對照組，各 40例。治療組年齡29 ～ 48 歲，平均年齡 34.4 歲；對照組年齡27 ～ 48 歲，平均年齡34.2 歲。2組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[2]標準，根據《黃褐斑的臨床診斷及療效標準》（ 2003 年修定稿）[3]擬定。納入標準：1）符合黃褐斑診斷標準；2）符合中醫肝郁脾虛、腎陰不足證診斷標準；3）年齡在 20 ～ 50 歲的女性患者；4）治療前 1個月內未采用其他方式治療該病者；5）其他疾病引起的色素沉著；6）依從性差或未達到觀察周期失聯者；7）知情并同意本臨床試驗觀察。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 給予祛斑養顏湯。1）藥物組成：當歸 15 g，白芍 20 g，川芎 10 g，茯苓 15 g，白術 15 g，香附10 g，女貞子 20 g，旱蓮草 20 g（黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院煎藥室煎制，每劑煎取2袋，每袋150 mL）。2）服用方法：1劑/d，2次/d，150 mL/次，早晚飯后30 min溫服。

1.3.2 對照組 還原型谷胱甘肽片（重慶藥友制藥有限責任公司，國藥準字 H20100093）口服，400 mg / 次，3 次 / d。2 組均 4 周為 1 個療程，連續3個療程，療程結束后判斷療效。

1.4 評分標準 依據《黃褐斑臨床診斷和療效判定標準（2003 年修訂稿）》[3-4]。1）皮損面積評分：0分為無皮損；1分為皮損面積＜2 cm2；2分為皮損面積≥2 cm2；3分為皮損面積≥4 cm2。2）皮損顏色評分：0分為正常膚色；1分為淡褐色；2分為褐色；3分為深褐色?？偡e分=面積評分+顏色評分。

下降指數=（治療前總積分—治療后總積分）/治療前總積分[4]。

1.5 療效標準 依據《黃褐斑臨床診斷和療效判定標準（2003 年修訂稿）》[3]，分為 4級。1）基本治愈：色斑面積消退＞90%，下降指數＞0.8；2）顯效：色斑面積消退＞60%，下降指數＞0.5；3）好轉：色斑面積消退＞30%，下降指數＞0.3；4）無效：色斑面積消退≤30%，下降指數≤0.3。

2 結果

2組臨床療效結果比較 見表1。

表1 2組臨床療效結果比較 例

3 討論

黃褐斑男女均可發生，尤以孕婦或經血不調的女性最為常見。研究證明，雌激素可刺激黑素細胞分泌黑素顆粒，孕激素能夠促進黑素體的轉運與擴散；黃褐斑的加重與伴有其他慢性病，或者由于使用化妝品不當或是日光照射有關。其皮損多表現為顴骨、前額等部位淡黃褐色、或暗褐色甚至顏色更深的斑片，斑片形狀不一，也可累及鼻、下頦等處，的確有礙觀瞻。是廣大愛美人士的困擾，所以找到安全有效的治療方法是具有現實意義的。

黃褐斑又稱黧黑斑，中醫文獻多將本病與瑞爾黑變病放在一起。清代《外科證治全書·面部證治》：“面塵，面色如垢，日久煤黑，形枯不澤?；蚱鸫笮『诎?，與皮膚相平。由憂思抑郁，血弱不華。”總結了黃褐斑的臨床表現與病因病機。

西醫認為，本病病因復雜，盡可能尋找可能原因，并且對應處理。其中防曬是防治黃褐斑必不可少的具體措施。廣譜遮光劑的應用可以改善癥病情。適當補充維生素C聯合維生素E，或者口服還原性谷胱甘肽等具有還原性的藥物，可抑制黑素的形成從而達到治療的目的。局部還可選擇抗皮膚衰老劑，抑制和清除氧自由基，減少黑素的形成和延緩皮膚衰老。或者使用脫色劑氫醌軟膏（酪氨酸酶抑制劑），但局部的刺激性使其使用受限。由于病因不明確，所以西醫在治療黃褐斑方面，效果不甚理想。

中醫認為，其與肝脾腎三臟關系密切，氣血不能上榮于面為主要病機。肝主疏泄，對于全身的氣機，血液具有疏通，暢達的作用。肝郁氣滯，氣郁可化熱，熏蒸面部陰血；另外氣滯導致血液運行出現障礙—氣滯血瘀。瘀本身屬于病理產物，顯現于面部，同時也可以是致病因素，阻滯氣血不能容面。脾主運化，脾在水液的上下布散運動中發揮著樞紐作用，脾虛必定導致水液停聚，濕熱內生，上熏而??；脾胃虛弱，氣血生化乏源，不能容于面部也可導致黃褐斑的發生。腎主藏精，腎陰不足，而不能滋潤面部或水火不濟，虛火上炎導致。所以“疏肝、補腎、活血”為基本的治療方法。辯證多分為“肝郁氣滯、肝腎不足、脾虛濕蘊、氣滯血瘀”等。

現代醫家治療經驗繁多。李秀敏將黃褐斑分為三型：肝郁型、腎虛型、脾虛型，分別給以自制水丸治療，效果滿意[4]；柯夢筆用益腎祛斑湯，通過補腎益精法治療本病，其主要兼癥的論述中，著重介紹了肝，脾相關癥狀出現后的加減用藥[5]；徐宜厚通過針灸治療黃褐斑，耳穴取腎、肝、脾、內分泌區，配合其他穴位，療效甚好[6]。針灸美容的發展方興未艾，黃褐斑因為發病率高，針灸治療效果理想而屢見報道。許多醫生運用面部局部圍刺或梅花針扣刺，配合取穴則以肝俞、腎俞，神闕，臍周等肝腎脾三臟在體表具有代表性的腧穴[7]。類似的還有付榮璋采用以腎、脾等為主穴，配穴肝膽等的耳穴貼壓治療黃褐斑[8]。由此可見，現代醫家對黃褐斑的認識基本一致。但是由于時代發展，現代人生活方式的改變，飲食習慣，生活壓力等因素，諸多致病因素往往同時出現在一個人身上。所以在臨床當中，純粹屬于教科書類型的患者可謂少之又少。多數患者屬于兼雜證型。其中尤以肝郁脾虛，腎陰不足證型較為多見。

祛斑養顏湯是由《金匱要略》方劑調肝理脾的當歸芍藥散合補益肝腎的二至丸化裁，切中病機。當歸芍藥散是仲景治療婦人腹痛的經典方：“婦人懷妊，腹中癄痛，當歸芍藥散主之；婦人腹中諸疾痛，當歸芍藥散主之”。被廣泛應用于婦科月經不調、痛經等與內分泌失調密切相關的疾病。并且研究已證實當歸芍藥散對雌二醇具有雙向調節作用[9]。現代醫學認為雌激素水平升高關系相當密切。所以調節雌激素，使其處于正常水平，對于患褐斑的治療有益。對于調節女性的性激素分泌失調所引發的疾?。ó斎灰矐摪S褐斑）是有明確作用的[10]。當歸芍藥散在抗衰老方面的研究表明，其能提高超氧化物歧化酶活性，抵抗細胞氧化[11]。

當歸芍藥散原方用藥劑量為：“當歸三兩，芍藥一斤，茯苓四兩，白術四兩，澤瀉半斤，川芎半斤（一作三兩）”。湯方中是當歸芍藥散去性寒、泄腎經虛火的澤瀉，澤瀉顯然與肝郁脾虛，腎陰不足證型不符，故去之。增加了“血中氣藥”，活血行氣的川芎?！侗静輩R言》云“芎?，下調經水，中開郁結……調一切氣”，正對應黃褐斑活血之治療大法。白芍，入肝脾經，養血調經，《本草備要》中言：“補血，瀉肝，益脾”，配合當歸，白術等治肝郁癥?，F代藥理研究證明其能提高機體對氧自由基的清除能力，抑制細胞細胞膜的脂質過氧化反應，與現代醫學應用維生素C，還原型谷胱甘肽等還原劑應用的原理相同[12]；《神農本草經》又載：“散惡血、逐賊血”；當歸，《景岳全書·本草正》：“當歸其味輕而辛，故又能行血……誠血中之氣藥，亦血中之圣藥也”，其補血活血之功無需贅言。茯苓、白術健脾益氣，利水滲濕。方中當歸、白芍同入肝脾經，養血柔肝，活血；芍藥配合川芎，香附等藥，疏肝解郁，養血活血，散瘀。當歸芍藥散，疏肝，健脾，活血。針對黃褐斑肝郁脾虛證有良好療效[13]。二至丸則見于清汪昂所著《醫方集解》，由女貞子，旱蓮草組成。女貞子，旱蓮草入肝腎經，補肝腎陰。二者性味清涼，均可治療陰虛發熱。切合上述 “腎”導致黃褐斑的病因病機?，F代藥理研究認為女貞子，旱蓮草能增強皮膚組織抗氧化的能力，延緩其衰老進程[14]。而使用抗皮膚衰老劑，是現代醫學治療黃褐斑的手段之一。

中醫從局部辯證來看，面部黧黑提示局部有血瘀；臟腑辨證責之于肝、脾、腎三臟?！坝蓱n思抑郁，血弱不華，火燥結滯而生于面上，婦女多有之。”這是《醫宗金鑒》關于黃褐斑與肝的關系的論述，肝喜條達而惡抑郁。而《外科正宗》云：“熬黑斑者 , 水虧不能制火……火燥結成黑斑。”腎主水，腎水不足，不能制火，是導致黑斑形成的內在生理病理基礎[15]；脾虛氣血生化無源，則顏面不得濡養，或脾虛生濕化熱，熏蒸于面，則發生褐斑。女性情感細膩所以情緒易于波動——肝；由于女性的家庭、社會角色的原因，易于受到各種生活因素（勞逸過度——腎；飲食失節，調攝失宜——脾）的困擾[16]。二者不謀而合。祛斑養顏湯針對于此疏肝健脾，補腎調經，養血活血。同時囑患者避免日曬，少吃光敏性食物，保持良好的生活習慣及保持心情愉悅。

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