乙肝肝硬化患者肝臟體積萎縮率及LSM、CTP值與Laennec組織病理學分級的關系*

劉欽成，劉 寧，韓曉玉，郭凌宏，王春明，廖彩仙

(南方醫科大學南方醫院肝膽外科，廣州 510515)

在我國，感染乙型病毒性肝炎(以下簡稱乙肝)是導致肝硬化的主要病因。目前，肝硬化診斷的金標準為肝臟穿刺活檢。《病毒性肝炎防治方案》[1]在病理診斷上將肝纖維化分為4期，而第4期則為肝硬化期。隨著治療深入，人們早已發現肝硬化存在可逆轉的可能性[2-3]。為了更加準確評估肝硬化水平，故此在第4期肝硬化水平的基礎上對其再分級確有必要。而Laennec肝纖維化分級系統可再將肝硬化期分為3個階段，進一步區分了不同程度的肝硬化[4]。但鑒于肝組織活檢術的有創性，需要進一步積極尋找無創性檢查替代其診斷肝硬化。在形態學上，肝硬化可導致肝臟呈現全肝彌漫性小結節樣改變，而且體積明顯縮小，質量減輕，硬度增加。多層螺旋CT(MSCT)可幫助獲取相關肝臟體積(liver volume,LV)變化方面的信息[5-6]。肝臟瞬時彈性成像(Fibroscan，FS)利用超聲波對肝臟彈性硬度進行檢測，可以得到肝臟彈性值(liver stiffness measurement，LSM)。雖然檢測結果受多種因素的影響，但仍然可以在一定程度上反映肝臟的真實彈性硬度[7]。本研究以乙肝后肝硬化患者的Laennec組織病理學分級為標準，觀察CT測量LV變化、LSM和Child-Turcotte-Pugh(CTP)評分在肝硬化程度量化診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2009年6月至2016年5月在本院住院的乙肝后肝硬化患者32例。納入標準：(1)血清學檢查提示乙肝表面抗原(HBsAg)陽性，乙肝病毒定量陽性；(2)術前1周內行肝、膽、胰、脾增強CT和肝臟FS檢查；(3)接受手術治療患者在術中行肝組織活檢術或非接受手術患者在超聲引導下經皮肝穿刺活檢術，且病理結果診斷為結節性肝硬化。排除標準：(1)合并丙型肝炎；(2)有長期飲酒史(時間超過5年，日均飲酒量折合乙醇大于40克)或臨床診斷合并酒精性肝病；(3)術前1周影像學檢查提示有肝占位性病變；(4)合并有膽道梗阻性疾病。32例患者中6例為脾切除加斷流手術，患者在手術中行肝組織活檢術；26例為非手術治療患者，行超聲引導下經皮肝穿刺活檢術。32例患者中，男26例、女6例；年齡28～61歲，平均(40.68±10.12)歲；身高153～176 cm，平均(166.54±6.14)cm；體質量45～90 kg，平均(64.89±10.62)kg。術前48 h內的清蛋白(ALB)29.50～47.60 g/L，平均(38.32±4.34)g/L；丙氨酸轉氨酶(ALT) 9.00～305.00 U/L，平均(72.93±64.41)U/L；天冬氨酸氨基轉移酶(AST)10.00～426.00 U/L，平均(85.75±92.02)U/L；總膽紅素(TBIL)5.50～160.20 μmol/L，平均(24.14±29.77)μmol/L；凝血酶原時間(PT)11.10～17.10 s，平均(14.12±1.41)s。無腹腔積液26例，少量腹腔積液4例，中量腹腔積液2例。CTP評分5～9分，平均(6.06±1.24)分，其中CTP評分A級有22例，B級10例。

1.2方法

1.2.1CT數據采集、測量和計算 采用64層螺旋CT成像技術和Mimics三維重建技術。術前1周內對32例患者行CT肝、膽、胰、脾增強掃描檢查，然后將32例CT圖像逐一導入Mimics10.01軟件，并計算得到CT所測的LV。患者的標準LV(SLV)[8]、體表面積(BS)[9]、LV萎縮率[5]計算公式如下：

SLV(cm3)=613×BS(m2)+162.8

(1)

BS(m2)=0.006 1×身高(cm)+0.012 4×體質量(kg)-0.009 9

(2)

LV萎縮率=(SLV-CT所測LV)/SLV×100%

(3)

1.2.2肝臟FS檢查 LSM的測定是特意由1位專業負責的醫師操作FS掃描儀(產自法國EchoSenS 公司)進行檢測，至少獲取10 次成功測量結果，最終取其中位數為肝臟彈性值(單位為 kPa)。

1.2.3肝組織活檢術及組織病理學分級 按照《肝纖維化診斷及療效評估共識的要求》[7]，肝組織標本行蘇木精-伊紅(HE)、網狀纖維和(或)Masson 3色染色，然后依據Laennec肝纖維化分級系統[4]，將肝硬化的病理結果分類輕、中、重3組。

2 結 果

2.1組織學分級及患者一般情況 32例患者中有9例(28.12%)為輕度肝硬化，12例(37.50%)為中度肝硬化，11例(34.38%)為重度肝硬化。年齡分別為41.11(28～60)歲、43.83(29～61)歲、38.09(28～48)歲；3組患者中男性占比分別為88.89%、66.67%、90.91%；體質量分別為66.22(58～79)kg、62.13(45～90)kg、65.91(52～80.)kg；身高分別為167.56(161～173)cm、165.88(158～175)cm、166.18(153～176)cm。3組患者的年齡、性別、體質量、身高比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2LV萎縮率與肝硬化組織病理學分級的關系 輕、中、重3組患者SLV分別為(1 286.64±72.08)、(1 250.19±99.09)、(1 279.12±85.31) cm2，3組患者SLV組間比較差異無統計學意義(F=0.53，P=0.60)；CT測量LV分別為(1 071.04±62.95)、(960.47±103.56)、(822.41±69.35) cm2，3組患者組間比較差異有統計學意義(F=22.81，P<0.01)；LV萎縮率分別為(16.75±2.20)%、(23.11±6.67)%、(35.55±5.70)%，3組患者組間比較差異有統計學意義(F=31.74，P<0.01)。對LV萎縮率與肝硬化組織病理分級進行Spearman相關分析，結果顯示LV萎縮率與肝硬化組織病理分級呈明顯正相關(r=0.93，P<0.01)。為進一步探索LV萎縮率在肝硬化組織病理再分級中的診斷作用：(1)把陽性事件認定為中、重度肝硬化，畫出ROC曲線(圖1A)，ROC曲線下面積(AUC)為0.90，其標準誤為0.06，LV萎縮率在判斷中、重度肝硬化時差異有統計學意義(P=0.001)。當選LV萎縮率為19.63%作為界值時，特異度為88.90%，靈敏度為82.60%，陰性預測值(NPV)為66.67%，陽性預測值(PPV)為95.00%，陰性似然比(NLR)為0.19，陽性似然比(PLR)為7.44。(2)把陽性事件認定為重度肝硬化，畫出ROC 曲線(圖1B)，AUC為0.96，其標準誤為0.03，LV萎縮率在判斷重度肝硬化時差異有統計學意義(P<0.01)。當選取LV萎縮率為28.57%為界值時，特異度為85.70%，靈敏度為90.90%，NPV為90.00%，PPV為75.00%，NLR為0.11，PLR為6.36。

A：中、重度肝硬化；B:重度肝硬化

圖1 LV萎縮率預測中、重度肝硬化的ROC曲線

2.3LSM與肝硬化組織病理學分級的關系 輕、中、重3組患者LSM分別為(14.96±3.36)、(20.21±3.07)、(37.03±16.44)kPa，3組患者組間比較差異有統計學意義(F=13.85，P<0.01)。對LSM與肝硬化組織病理分級進行Spearman相關分析，結果表明LSM與肝硬化組織病理分級呈明顯正相關(r=0.74，P<0.01)。為進一步探索LSM在肝硬化病理再分級中的診斷作用：(1)把陽性事件認定為中、重度肝硬化：畫出ROC 曲線(圖2A)，AUC為0.91，其標準誤為0.05，LSM在判斷中、重度肝硬化時差異有統計學意義(P<0.01)。當選取LSM為17.45 kPa為界值時，特異度為77.80%，靈敏度為87.00%，NPV為70.00%，PPV為90.91%，NLR為0.17，PLR為3.92。(2)把陽性事件認定為重度肝硬化：畫出ROC曲線(圖2B)，AUC為0.87，其標準誤為0.08，LSM在判斷重度肝硬化是否存在時差異有統計學意義(P=0.001)。當選取LSM為24.85 kPa為界值時，特異度為95.20%，靈敏度為72.00%，NPV為86.96%，PPV為88.89%，NLR為0.29，PLR為15.15。

A:中、重度肝硬化;B:重度肝硬化

圖2 LSM值預測中、重度肝硬化的ROC曲線

2.4CTP評分與肝硬化組織病理學分級的關系 輕、中、重3組患者CTP評分的均值分別為(5.56±1.01)、(6.08±1.08)、(6.45±1.51)分，組間比較差異無統計學意義(F=1.33，P=0.28)。對CTP評分與肝硬化組織病理學分級進行Spearman相關分析，結果顯示CTP評分與肝硬化組織病理分級無明顯相關(r=0.27，P=0.28)。

2.5LV萎縮率與LSM的關系 將LV萎縮率與LSM進行Spearman相關分析，結果顯示LV萎縮率與LSM明顯正相關(r=0.90，P<0.01)。以中、重度肝硬化為陽性事件條件下，把LV萎縮率及LSM作為平行診斷試驗的聯合靈敏度為97.74%，聯合特異度為69.16%；以重度肝硬化為陽性事件條件下，若把LV萎縮率及LSM作為平行診斷試驗的聯合靈敏感度為97.45%，聯合特異度為81.59%。

2.6LV萎縮率與CTP評分值的關系 將LV萎縮率與CTP評分值進行Spearman相關分析，結果顯示LV萎縮率與CTP評分值呈明顯正相關(r=0.91，P<0.01)。

2.7LSM與CTP評分值的關系 將LSM與CTP評分值進行Spearman相關分析，結果顯示LSM與CTP評分值無明顯相關(r=0.15，P=0.40)。

3 討 論

目前，據報道我國肝硬化患者最主要的病因是感染乙肝病毒，比例高達約60%[10]。乙肝病毒反復影響肝臟，最終導致假小葉形成，LV縮小，質地變硬[11]。我國《病毒性肝炎防治方案》[1]就其病理改變，將纖維化程度分為1～4期，而肝硬化是其中第4期。Laennec肝纖維化分級系統是在METVAIR分級系統的基礎上，根據鏡下病理組織纖維間隔及厚度，再將肝硬化期進一步分為A、B、C 3個階段，即細分化為輕度、中度、重度肝硬化3個等級，更好地辨別了不同程度的肝硬化。

《肝切除前肝臟儲備功能評估的專家認識》提出CTP評分是最常用于判斷肝臟儲備功能的評分系統[12]。雖然本研究中未能得出CTP評分與Laennec組織病理學分級的相關性，可能與納入病例數不夠多，且無CTP評分C級病例有關，但是既往有學者研究表明二者之間存在較好的相關性。還有學者認為，Laennec組織病理學分級與肝硬化臨床分期及門靜脈壓力聯系緊密[4,13]。有學者認為，Laennec組織病理學分級能夠預測乙肝相關的肝癌切除術后預后情況[14]；而且Laennec組織病理學分級能對圍術期的風險評估有作用[15]。王薇等[16]經檢測肝活檢組織中羥脯氨酸水平，發現了Laennec組織病理學分級系統可以一定程度地反應肝臟硬化程度、臨床階段及肝功能情況。李繼業等[17]對60例肝硬化患者進行回顧性研究，發現FS檢測值與Laennec肝硬化組織病理學分級系統呈正相關。以上研究均表明Laennec組織病理學分級具有重要的臨床價值。

在形態學上可得知，在肝硬化過程中，LV變小，肝臟硬度增加。有研究報道，肝臟LSM測定是一種可以反應肝纖維化程度的無創性肝臟硬度定量測量方法[7]。MSCT可獲得病肝的體積，通過比對SLV與CT測量LV的差值，可得到LV萎縮率。據分析，CT測量LV值與肝臟實際體積測定值接近[18]，臨床廣泛應用CT測量LV，LV測量亦是評估肝臟儲備功能的方法之一[12]。更有學者認為，肝細胞數量可由LV直接反映，在形態上直接衡量肝臟儲備功能[19]。但是因為BS的不同，每個人的LV必然存在差異。因此LV萎縮率能更準確反映肝臟儲備功能。黎一鳴等[5]還發現，LV萎縮率與CTP 評分存在相關性。

本研究對經肝組織活檢術后并診斷為乙肝后肝硬化的患者，按照Laennec組織病理學分級將其分為輕、中、重3組，發現LSM、LV萎縮率在輕、中、重3組患者間比較差異均有統計學意義(P<0.05);LSM、LV萎縮率隨著肝硬化程度的加重而增加。LSM 在判斷重度肝硬化及中、重度肝硬化是否存在的AUC分別為0.87、0.91。選LSM=24.85 kPa 為診斷界點時，判斷重度肝硬化的NLR為0.29，PLR為15.15；選LSM=17.45 kPa為診斷界點時，判斷中、重度肝硬化的NLR為0.17，PLR為3.92。LV萎縮率在判斷重度肝硬化及中、重度肝硬化是否存在的AUC分別為0.96、0.90。選LV萎縮率=28.57%為診斷界點時，判斷重度肝硬化的NLR為0.11，PLR為6.36；選LV萎縮率=19.63%為診斷界點時，判斷中重度肝硬化的NLR為0.19，PLR為7.44。在統計學上定義，PLR>10.0的界值可以診斷疾病，而NLR<0.1的界值可以排除疾病。故可得出結論，當LSM<17.45 kPa時，輕度肝硬化的可能性大；當LSM>24.85 kPa時，重度肝硬化的可能性大。當LV萎縮率小于19.63%時，輕度肝硬化可能性大；當LV萎縮率小于28.57%時，排除重度肝硬化可能性大。

通過研究LSM與LV萎縮率的相關性，發現二者之間的相關系數為0.90，具有高度相關性。若將LV萎縮率及FS檢測值聯合當做肝硬化程度平行診斷試驗時(只需滿足其中1項陽性結果即可)有以下推測，當LSM<17.45 kPa或LV萎縮率小于19.63%時，則輕度肝硬化可能性大，其聯合靈敏度為97.74%，聯合特異度為69.16%；當LSM>24.85 kPa或LV萎縮率大于28.57%時，則重度肝硬化可能性大，其聯合靈敏度為97.45%，聯合特異度為81.59%。

本研究結果表明，運用Laennec組織病理學分級發現LSM和LV萎縮率對肝硬化程度有一定的量化診斷價值，可以作為無創性診斷肝硬化程度的量化指標。而Laennec組織病理學分級與CTP評分無明顯相關性，證明肝硬化的組織病理學變化與功能學變化可能不一致，而CTP評分可能僅反應肝臟功能學水平上的變化。以上研究提示日后可以進一步擴大納入患者的數量，更深層研究肝硬化并發癥等情況，為肝硬化組織病理分級與臨床無創診斷的進一步研究作出鋪墊。

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