雌、孕激素及松弛素的相互作用與妊娠期壓力性尿失禁的相關性研究*

鄭 穎，楊 帆

(重慶市第九人民醫院婦產科，重慶 400700)

近年來，許多學者證實妊娠本身對盆底功能有重要影響，是獨立于分娩以外導致盆底功能障礙(PFD)的高危因素。據國外的調查資料顯示，妊娠期壓力性尿失禁(SUI)的發病率為42%～74%[1]。雖然許多妊娠期出現SUI的女性在產后癥狀可緩解，但妊娠期出現SUI癥狀很可能預示著產后SUI的發生[2]。以往研究表明，妊娠期間激素水平的變化及增大的子宮對盆底的牽拉所造成的損傷，本身可使尿失禁發生率增加?，F有的研究提示，妊娠期婦女體內雌激素、孕激素、松弛素(relaxin,RLX)的明顯升高在妊娠期盆底重塑中起到重要的作用[3-4]，但各種激素是怎樣相互聯系作用于盆底組織的，目前缺乏系統全面的研究。本文通過研究妊娠晚期雌激素、孕激素、RLX及陰道壁各激素受體表達水平變化，分析各種激素及其受體與妊娠期SUI的關系，為激素及其相關制劑治療PFD提供理論依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年7月至2015年11月在本院產科經陰道分娩的93例健康初產婦為研究對象。所有孕婦均經正規產前檢查，孕足月，無妊娠合并癥及并發癥，單胎，胎兒頭先露，胎兒體質量小于或等于4 kg，認知能力正常，孕前無SUI病史，無泌尿系統感染及器質性疾病。入組前未使用任何藥物。根據妊娠期有無尿失禁癥狀分為SUI組和非SUI組，SUI組(n=47)：妊娠期間有尿失禁癥狀，同時通過Mario評分法[5]進行評估；非SUI組(n=46)：妊娠期間無尿失禁癥狀。兩組受試者對本研究知情并簽署同意書，本研究已通過本院倫理委員會審批。

1.2方法

1.2.1血清雌、孕激素、RLX水平檢測 于孕37～40周空腹抽取受試者肘正中靜脈血6 mL置于無菌不含抗凝劑的試管中，室溫下待其自然凝固，離心分離上層血清后，置于-20 ℃冰箱內保存待測。應用化學發光免疫分析法測定血清中雌二醇(estradiol,E2)、雌三醇(estriol,E3)和孕酮(progestone,P)水平，酶聯免疫吸附測定(ELISA)法檢測RLX水平。

1.2.2盆底組織取材、標本制備及觀察 SUI組中42例和非SUI組中44例于胎兒及附屬物娩出后取其側切或裂傷處陰道后壁全層組織8 mm×8 mm×8 mm，用10%甲醛固定，包埋、切片，行常規HE染色，普通光學顯微鏡觀察其形態的改變。

1.2.3免疫組化法測定盆底組織雌、孕激素及RLX受體(RGR7)水平 對SUI組與非SUI組盆底組織行免疫組織化學法(SP法)染色測定盆底組織中雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)及LGR7的表達(兔抗人ER抗體試劑盒、兔抗人PR抗體試劑盒，購自北京博奧森生物技術有限公司；兔抗人LGR7抗體試劑盒，購自美國Santa Cruz公司)。所有標本由同一位病理科醫師觀察切片。陽性結果判定：以細胞內出現棕黃色顆粒為陽性染色,無棕黃色顆粒為陰性染色。定量分析：每張切片于光鏡下選取5個視野，通過Motic Images Advanced 3.2圖像分析儀進行灰度值的測量分析。將免疫組織化學染色結果轉化為灰度值進行定量分析，免疫組織化學反應的強弱與灰度值成反比關系。

2 結 果

2.1兩組對象基本資料比較 SUI組與非SUI組孕婦在年齡、分娩孕周、身體質量指數(BMI)及新生兒出生體質量(BW)比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。兩組一般資料比較見表1。

表1 SUI組與非SUI組孕婦基本資料比較

2.2兩組對象血清E2、E3、P及RLX水平比較 SUI組與非SUI組孕婦血清E2、E3、P水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；SUI組孕婦血清RLX水平明顯高于非SUI組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 SUI組與非SUI組孕婦血清E2、E3、P及RLX水平比較

2.3兩組對象盆底組織病理學表現 SUI組盆底組織標本中可見纖維排列疏松、紊亂，束間含有血管、平滑肌細胞，部分血管壁增厚伴玻璃樣變，平滑肌束纖細，細胞排列松散(圖1A)；非SUI組纖維為均染的粉紅色，豐富，排列緊密，呈束狀，束間含有血管、神經等結構，平滑肌粗大，排列整齊，見圖1B。

A：SUI組；B：非SUI組

圖1 HE染色觀察盆底組織(HE,×400)

2.4兩組對象盆底組織中ER、PR、LGR7表達水平比較 SUI組(42例)和非SUI組(44例)孕婦盆底組織中ER、PR、LGR7均有陽性表達。將免疫組織化學結果經圖像分析定量處理提示，SUI組盆底組織ER的平均灰度值高于非SUI組(既SUI組ER蛋白陽性表達強度低于非SUI組)，差異有統計學意義(P<0.05)；SUI組盆底組織PR的平均灰度值低于非SUI組(既SUI組PR蛋白陽性表達強度高于非SUI組)，差異有統計學意義(P<0.05)；SUI組盆底組織LGR7的平均灰度值低于非SUI組(既SUI組LGR7蛋白陽性表達強度高于非SUI組)，差異有統計學意義(P<0.05)，見圖2、表3。

表3 兩組對象盆底組織中ER、PR、LGR7表達的平均灰度值比較

圖2 兩組對象盆底組織中ER、PR、LGR7表達(SP,×400)

表4 孕婦血清E2、E3、P與RLX及LGR7的相關性

2.5雌、孕激素及其受體與RLX及其受體的相關性分析 盆底組織中LGR7與ER間無相關性(r=-0.07，P=0.42)，與PR呈正相關(r=0.89，P=0.01)；孕婦血清RLX水平與E2、E3、P均無相關性(P>0.05)；孕婦盆底組織中LGR7的表達與血清E2、E3、P均無相關性(P>0.05)，見表4。

3 討 論

已有大量研究證實，雌激素可加速蛋白合成，促進泌尿生殖道上皮增生、表層角化，增加黏膜下靜脈叢血供，促進盆底肛提肌的血管增生，增加盆底組織神經纖維密度，促進陰部神經及交感神經損傷后的修復再生，增加結締組織膠原合成，抑制其降解，改善陰道壁的彈性，增加盆底肌肉力量，對盆底組織起到保護作用。而孕激素作用則相反，可降解盆底膠原[6]。但本研究提示SUI組與非SUI組孕婦血清E2、E3、P水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。而SUI組盆底組織ER的表達低于非SUI組，SUI組盆底組織PR的表達高于非SUI組，差異均有統計學意義(P<0.05)。這可能與妊娠期血清雌、孕激素水平較非孕期明顯升高，盆底組織中的雌、孕激素與其受體的結合達到飽和狀態相關。KRISTIANSSON等[7]對200例孕早期婦女進行了前瞻性連續觀察，測定其雌激素、孕激素水平，研究結果也提示雌激素和孕激素對孕期SUI的發生作用甚微，與本研究結果具有一致性。說明妊娠晚期雌、孕激素對盆底支持組織的生物活性是由其受體表達的水平介導發揮的，ER、PR的相互協同在妊娠期SUI的發生中起到了重要作用。

RLX是由體內多種組織分泌。女性RLX主要由黃體產生，是一種妊娠相關激素，其血循環變化模式與人絨毛膜促性腺激素(HCG)分泌的模式相似，沒有晝夜變化和產前的峰值，RLX是不受產前高水平的雌、孕激素的影響[8]。本研究結果中孕婦血清RLX與E2、E3、P水平均無相關性(P>0.05)，也印證了這一點。經典學說認為RLX主要有兩方面的作用:(1)抑制妊娠期間子宮肌的收縮，松弛肌肉，以利于維持妊娠；(2)作用于靶器官的結締組織，使骨盆韌帶擴張，子宮頸變松軟，陰道松弛，以利分娩[9]。有研究顯示RLX可增加膠原蛋白酶和細胞外間質金屬蛋白酶的活性，抑制膠原生成，促進膠原降解。CHEN等[10]通過對尿道周圍陰道壁組織中膠原蛋白酶和RLX相關因子的檢測，發現SUI患者中膠原蛋白酶對RLX的反應活性較高，妊娠期高水平的RLX可能是妊娠期SUI的病理機制之一。TINCELLO等[11]通過檢測95例孕中期婦女血清RLX水平發現，正常孕婦的血清RLX水平平均為1 006 pg/mL(798～1 515 pg/mL)，而有SUI癥狀的孕婦其RLX水平平均為1 961 pg/mL(955～2 078 pg/mL)，具有明顯差異。HARVEY等[12]的研究也證實孕期出現PFD的女性其血清RLX的水平明顯升高。LGR7是G蛋白偶聯受體在生殖道中主要分布在上皮下間質中，例如分布在宮頸和陰道的間質中對陰道和宮頸間質中膠原代謝和上皮細胞的增殖起作用。RLX對各個系統如骨骼、肌肉、結締組織等的生物活性是通過其不同的受體亞型介導而發揮[13]。本研究結果也表明有SUI癥狀者妊娠晚期血清RLX水平及盆底組織LGR7的表達均高于無癥狀者(P<0.05)。說明RLX通過其受體作用于盆底支持組織，引起盆底功能的異常，與妊娠期SUI的發生密切相關。

多個研究發現孕激素可上調LGR7的表達[14-15]。DEHGHAN等[13]研究性激素對切除卵巢的雌性大鼠髕骨肌腱外側副韌帶LGR7亞型的調節作用，提示雌激素和孕激素能夠誘導LGR7蛋白及mRNA的表達，提高結締組織對RLX的反應性。其后DEHGHAN等[16]研究發現雌激素及孕激素的受體拮抗劑可以減少LGR7的表達，降低RLX的生物活性?？梢奓GR7的表達可受雌、孕激素及其受體的正性調節。但本研究結果中產婦盆底組織中LGR7的表達與妊娠晚期血清E2、E3、P水平均無相關性(P>0.05)，推測孕期體內雌、孕激素均明顯增高，其通過增加LGR7表達可加重RLX對盆底組織膠原降解，是孕期PFD的發生機制之一，但隨著孕期增長，雌、孕激素水平不斷升高，妊娠晚期盆底組織中的ER、PR已達到飽和，由ER、PR表達水平介導的生物活性不再會隨雌、孕激素濃度的變化而變化，因此，產婦盆底組織中LGR7的表達與妊娠晚期血清E2、E3、P水平無相關性。本研究結果提示盆底組織中LGR7與PR呈正相關(r=0.89，P=0.01)，但與ER無相關性(r=-0.07，P=0.42)，考慮可能與孕期激素環境比較復雜，特別是妊娠晚期為適應分娩的需要，ER表達受到多種激素的影響有關[17]。

本研究結果表明，孕期高水平的RLX通過其受體作用于盆底支持組織，與妊娠期SUI的發生密切相關，而雌激素和孕激素的作用甚微。妊娠晚期雌、孕激素對盆底支持組織的生物活性由其受體表達的水平介導發揮，PR可能對LGR7有正性調節作用。由于孕期激素環境的復雜性，各激素及其受體相互依存又彼此拮抗，加大了研究的難度。妊娠期各激素及其受體是怎樣相互聯系作用于盆底組織的，還需要加大樣本進一步探討。

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